病歷書寫基本規(guī)范ppt模板-文庫(kù)吧
2025-07-31 23:06 本頁(yè)面
【正文】 出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成 住院病志 14 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間 2022年版就已經(jīng)取消了 對(duì)“可靠程度”描述的要求 15 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化， 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等 16 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 17 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別 ：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 18 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物 或藥物過(guò)敏史等 對(duì)問(wèn)診要求的進(jìn)一步完善 19 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 ： 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史 、月經(jīng)史 ： 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況 ： 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病 20 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 21 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及 檢查號(hào) （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 22 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 23 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 …… 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 …… 24 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等 25 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí) 內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、 診療計(jì)劃 等 不可將診療計(jì)劃寫作 “ 處理 ” ! ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,
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