病歷書寫基本規(guī)范ppt模板-文庫(kù)吧資料
2024-08-28 23:06本頁(yè)面
【正文】 內(nèi)容及要求 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 35 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。包括 轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 轉(zhuǎn)出記錄 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者 轉(zhuǎn)出科室前 書寫完成（緊急情況除外）； 轉(zhuǎn)入記錄 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者 轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi) 完成 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室 ,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 轉(zhuǎn)科記錄 /接收記錄？ 33 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師 每月所作病情及診療情況總結(jié)。 交班記錄 應(yīng)當(dāng)在 交班前 由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄 應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi) 完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 29 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 主治醫(yī)師日常查房記錄 間隔時(shí)間視病情和診療情況確定 ，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等 未規(guī)定時(shí)限 30 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、 診療計(jì)劃 等 不可將診療計(jì)劃寫作 “ 處理 ” ! ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 26 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)； 對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析 ；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 ： 提出具體的檢查及治療措施安排 27 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 23 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 …… 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 …… 24 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 22 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及 檢查號(hào) （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況 ： 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病 20 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 18 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化， 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等 16 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 17 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容
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