【正文】 期。 主持人小結： ………. 記錄者簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十三 )麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。 由經(jīng)治醫(yī)師 寫于病程記錄中 :30 術前小結 患者 X X，性別，年齡，因 ….于 ….入院，簡要病情 ….、術前診斷 …..、手術 指征 …..、擬施手術名稱和方式 ……、擬施麻醉方式 …..、注意事項 …..， X X副主 任醫(yī)師（主刀）看病人后指示 ……。 附：會診記錄單格式 XXXXX醫(yī)院 會診記錄單 科室 : 住院號 : 申請會診記錄 患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的 : 申請會診時間： 科 醫(yī)師簽名： 會診記錄 會診意見： 會診時間： 醫(yī)院 科 醫(yī)師簽名： 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十一 )術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。 會診記錄 內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應另頁書寫。 :30 XXX(操作名稱 )記錄 操作時間 : 操作人 : (指導者 ): 操作步驟 :記錄操作過程 (及是否順利 ) 、結果及患者一般情況，有無不 良反應，術后注意事項及是否向患者說明。應當在操作完成后即刻書寫。（每個） 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。 :25 階段小結 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、小結日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃。 階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 醫(yī)師簽名： :25 轉(zhuǎn)入記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)入日期，入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入科室，轉(zhuǎn)入診療計劃。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括 入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 醫(yī)師簽名： :00 接班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃。 交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 記錄人簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (五 )交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。 具體意見（綜合）： ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 主治醫(yī)師簽名 /書寫醫(yī)師簽名： :35 XXX副主任醫(yī)師查房記錄 XXX副主任醫(yī)師在聽取詳細病史匯報及仔細查體后分析如下 :該病人病情特點有 … ….， (需補充病史 …..)，有無新體征 ….，新輔查結果 …；初步診斷（明確的）： 1….； 2……..； (目前診斷不明，可考慮： 1…， 2…， 3…，支持點，不支持點；需作 …...檢 查，觀察 ……) ，目前診療方案：治療措施、檢查項目、觀察內(nèi)容（是否需變化），有 無其他特殊處理與告知情況。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄 ，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、 補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃 等。詳細記錄診療操作的情況（如骨穿、胸穿等） 醫(yī)師簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (三 )上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。病情變化時有詳細記錄，并對可能的預后進行分析。 10:45 患者 …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. 日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應當具體到分鐘。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 首次病程記錄的內(nèi)容包括 病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計劃 等。 患者的病情變化情況； 重要的輔助檢查結果及臨床意義； 上級醫(yī)師查房意見； 會診意見；、 醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果； 醫(yī)囑更改及理由； 向患者及其近親屬告知的重要事項等； 根據(jù) 《 醫(yī)院投訴管理辦法 》 第十五條：醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內(nèi)容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 8小時內(nèi)只書寫此記錄， 8小時外書寫首程和此記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求 首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結 ，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 輔助檢查 初步診斷 : 醫(yī)師簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。 入院記錄 科別： 住院號 : 姓名 : 性別 : 年齡 : 職業(yè) : 婚姻 : 籍貫 : 住址 : 入院時間 : 記錄時間 : 病史記錄者 : 病史敘述者 : 主訴 : 現(xiàn)病史 : 既往史 : 個人史 : 月經(jīng)婚育史 : 家族史 : 體 格 檢 查 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其 器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直腸肛門，外 生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (十 )初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 體格檢查必須全面，不能漏項！ 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (九 )輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部(肝、脾等 )，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (六 )中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間 (或閉經(jīng)年齡 )，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 ? 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 ? 3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (三 )現(xiàn)病史 ? 1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 (三 )現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。 (一 )患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 經(jīng)治醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)資格?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。實習醫(yī)師必須書寫大病歷 (內(nèi)容、格式以第七版 《 診斷學 》 為準，部分與本細則不符的，