《病歷書寫規(guī)范講座》ppt課件-文庫(kù)吧
2024-12-24 05:09 本頁(yè)面
【正文】 和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。 后果 ? 原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效； ? 偽造的手術(shù)記錄作廢； ? 原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無(wú)法重新鑒定； ? 醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償 13萬(wàn)（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償 2~3萬(wàn)元） 警示 ? 病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為 ? 直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性 ? 重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失 ? 責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大 病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例 2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐海翅t(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。 【 問 】 小李大夫的 “ 小聰明 ” 值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？ 后果 ? 提前寫好的手術(shù)記錄被指為 “ 偽造病歷 ” ? 真實(shí)手術(shù)記錄反而無(wú)法進(jìn)入病歷 ? 欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù) ? 醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任 ? 損失可能巨大 警示 ? 嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造 ? 同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果 ? 在醫(yī)院并無(wú)技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任 ? 對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià) 病歷的隨意 “ 整理 ” 案例 3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況 —— 醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？ 【 問 】 主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 —— 還是災(zāi)難性的法律文書 后果 ? 被整理的病歷同樣被指 “ 偽造 ” ? 證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能 “ 失效 ” ? 一旦失效將造成巨額損失 ? 患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力 警示 ? 一切源于對(duì)病歷法律意義的無(wú)知 ? 醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律 ? 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書 ? 優(yōu)秀病歷要重新定義 ——優(yōu)秀病歷不是修改出來(lái)的 細(xì)節(jié) “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻煩 ” 案例 4：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動(dòng)。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。 提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運(yùn) 后果 ? 病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn) ? 一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償 ? 細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解 ? 對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失 警示 ? 細(xì)節(jié)決定命運(yùn) ? 醫(yī)院精細(xì)管理的重要性 ? 通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 ? 站在對(duì)手的角度思考問題 病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例 5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄 4pm血壓 80/60mmHg,給予 A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄 4pm血壓 70/50mmHg，給予 B,C,A三
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