病歷書寫規(guī)范講座ppt課件(完整版)
【正文】 、鑒別診斷及診療計劃； ? ； ? ； ? ； ? ； ? （治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字； ? 、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； ? ； ? ； ? ； ? 。即患者到底是何時死亡的。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量點評 病歷的醫(yī)學(xué)價值 病歷醫(yī)學(xué)價值之一 （一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的 病歷醫(yī)學(xué)價值之二 （二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷醫(yī)學(xué)價值之三 （三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù) 病歷的法律價值 對病歷書寫價值的再認(rèn)識 病歷法律價值之一 （一） 病歷是醫(yī)療活動的證據(jù) 內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對第三者的證據(jù) 病歷法律價值之二 （二） 病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要 ? 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨四點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨三點多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨五點多。 全國病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) ? 對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷： ? （實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）； ? 。 ：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 病歷首頁 ：出生年月、現(xiàn)住址、確診日期、病理診斷、損傷中毒的外部因素、搶救 次、成功 次 有病理報告，病理診斷卻填 無 ：腰椎病、呼吸衰竭、腦梗塞、復(fù)合外傷 入院記錄 ：不精煉： 不準(zhǔn)確：如腹痛一月、嘔吐一月 忽略癥狀，用病名描述 :如 ” 發(fā)現(xiàn)高血壓病 1年 ” 入院記錄 ： 對主要癥狀體征描述不到位：如腹痛、嘔吐、咯血、腫物、發(fā)熱等 伴隨疾病描述不規(guī)范：或混在現(xiàn)病史中一段描述，或?qū)懭爰韧?，均不正確。醫(yī)生記錄 4pm血壓 80/60mmHg,給予 A,B,C三項治療措施；護(hù)士記錄 4pm血壓 70/50mmHg，給予 B,C,A三項治療措施。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。 ? 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。 關(guān)于打印病歷的警示 ? 對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！ ? 打印病歷要手寫簽名 ? 真正的電子
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