病歷書寫規(guī)范講座ppt課件(完整版)
【正文】 、鑒別診斷及診療計劃； ? ； ? ； ? ； ? ； ? （治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字； ? 、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； ? ； ? ； ? ； ? 。即患者到底是何時死亡的。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量點(diǎn)評 病歷的醫(yī)學(xué)價值 病歷醫(yī)學(xué)價值之一 （一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的 病歷醫(yī)學(xué)價值之二 （二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷醫(yī)學(xué)價值之三 （三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù) 病歷的法律價值 對病歷書寫價值的再認(rèn)識 病歷法律價值之一 （一） 病歷是醫(yī)療活動的證據(jù) 內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對第三者的證據(jù) 病歷法律價值之二 （二） 病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要 ? 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨五點(diǎn)多。 全國病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) ? 對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷： ? （實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）； ? 。 ：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 病歷首頁 ：出生年月、現(xiàn)住址、確診日期、病理診斷、損傷中毒的外部因素、搶救 次、成功 次 有病理報告，病理診斷卻填 無 ：腰椎病、呼吸衰竭、腦梗塞、復(fù)合外傷 入院記錄 ：不精煉： 不準(zhǔn)確：如腹痛一月、嘔吐一月 忽略癥狀，用病名描述 :如 ” 發(fā)現(xiàn)高血壓病 1年 ” 入院記錄 ： 對主要癥狀體征描述不到位：如腹痛、嘔吐、咯血、腫物、發(fā)熱等 伴隨疾病描述不規(guī)范：或混在現(xiàn)病史中一段描述，或?qū)懭爰韧?，均不正確。醫(yī)生記錄 4pm血壓 80/60mmHg,給予 A,B,C三項治療措施；護(hù)士記錄 4pm血壓 70/50mmHg，給予 B,C,A三項治療措施。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。 ? 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。 關(guān)于打印病歷的警示 ? 對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！ ? 打印病歷要手寫簽名 ? 真正的電子
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