病歷書寫(崗前培訓(xùn))(完整版)
【正文】 指示 家屬及單位負(fù)責(zé)人提供事項(xiàng) 一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié)）,常規(guī)工作 B P ： 正 常 1次/天 2 血Rt ： 入 院 1次 急 性 發(fā) 熱 1次/13天 慢 性 發(fā) 熱 1次/周 化 療 2次/周 術(shù) 后 2次/周 尿 Rt： 入 院 1次 發(fā)熱、 腎損 2次/周 糞 Rt ：入 院 1次,出 院 記 錄,類似病歷摘要,內(nèi) 容： 入院情況 檢查結(jié)果 入院治療 病情程度 出院日期 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名,臨床思維與診斷步驟,診 斷 步 驟,1.調(diào)查研究，收集資料 手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性,診 斷 步 驟,2. 歸納分析，形成印象 根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過 結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷,診 斷 步 驟,3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療,臨床思維方法,定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。 檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。,臨床診斷思維的基本原則,實(shí)事求是原則 簡(jiǎn)化思維程序原則 “一元化”原
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