病歷書(shū)寫(xiě)(崗前培訓(xùn))(留存版)
【正文】 并簽名（住院醫(yī)師、主治、高職） 48h內(nèi)修改完成 每頁(yè)修改5處或一處修改過(guò)多——重寫(xiě),注 意 點(diǎn),入 院 記 錄……住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師 入 院 病 歷……實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)處方權(quán)醫(yī)師 入院病歷≠入院記錄 入院24h后死亡： 完成入院記錄……死亡討論等 入院24h內(nèi)死亡： 可不寫(xiě)入院記錄 各類(lèi)癥狀、體征：明確發(fā)生日期（時(shí)刻）、地點(diǎn),他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述 表 格 病 歷：逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空格 蘭 黑 墨 水 禁 忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、 剪貼 紅 墨 水：過(guò)敏藥物、檢查陽(yáng)性結(jié)果 禁 忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷,入 院 病 歷,系統(tǒng)、完整的病歷,強(qiáng) 調(diào) 主 訴： 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀 特殊——查體發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)病史： 時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治 圍繞重點(diǎn)：流血、疼痛 系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)：發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏 陰性體征：鑒別診斷 客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論 分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）,過(guò)去史：疾病已痊愈——從簡(jiǎn)記載 疾病未痊愈——從實(shí)記明 較重要傷病——?dú)w現(xiàn)病史 內(nèi) 容： 一般健康 局灶病史 傳染病史 藥物過(guò)敏 預(yù)防接種 系統(tǒng)查詢(xún) 外傷手術(shù),個(gè)人史：出生地 過(guò)去職業(yè) 居住地 現(xiàn)在職業(yè) 旅游地 生活飲食 月經(jīng)史 煙酒嗜好 婚姻史 毒物接觸 生育史 精神創(chuàng)傷
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