病歷書寫規(guī)范講座ppt課件(已修改)
2025-01-20 05:09 本頁面
【正文】 病歷書寫規(guī)范與病歷質量點評 病歷的醫(yī)學價值 病歷醫(yī)學價值之一 （一）醫(yī)學資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的 病歷醫(yī)學價值之二 （二）醫(yī)學資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學進入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質量和安全 病歷醫(yī)學價值之三 （三）醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學科研服務 病歷的法律價值 對病歷書寫價值的再認識 病歷法律價值之一 （一） 病歷是醫(yī)療活動的證據(jù) 內部責任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認定證據(jù) 對第三者的證據(jù) 病歷法律價值之二 （二） 病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要 ? 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。 ? 因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 ? 因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。 變革時代對病歷書寫的影響 （一）管理變革 ? 醫(yī)療改革啟動要求提升服務水準 病歷質量與醫(yī)院等級、考核的關系 ? 管理觀念變革催生病歷新內容 手術安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念 ? 服務模式變革決定病歷篇幅增減 護理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務模式變化 （二）法律變革 ? 《 侵權責任法 》 實施提升病歷重要性 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 出臺影響行為習慣 ? 《 投訴管理辦法 》 對病歷提出新要求 （三）技術革新 ? 病歷正進入電子信息時代 ? 手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存 ? 國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實 ? 技術革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定 新法律時代病歷重要性凸顯 侵權責任法確定 “ 過錯責任原則 ” 《 侵權責任法 》 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員 有過錯 的，由 醫(yī)療機構 承擔賠償責任。 這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定 特殊情況下的過錯推定 《 侵權責任法 》 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： (一 )違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； (二 )隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； (三 )偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 關于打印病歷的警示 ? 對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！ ? 打印病歷要手寫簽名 ? 真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠 ? 機打病歷不能降低要求 ? 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫） ? 絕不允許拷貝病歷 病歷書寫引發(fā)的法律問題 病歷中關鍵內容的偽造 案例 1：泌尿外科某大夫為某病人做前列腺手術，手術過程不順利，術中出血 800毫升。術后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復印出來的病歷在手術過程
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