病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座ppt課件(已修改)
2025-01-20 05:09 本頁(yè)面
【正文】 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng) 病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值 病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一 （一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的 病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二 （二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三 （三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù) 病歷的法律價(jià)值 對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)價(jià)值的再認(rèn)識(shí) 病歷法律價(jià)值之一 （一） 病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù) 內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對(duì)第三者的證據(jù) 病歷法律價(jià)值之二 （二） 病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要 ? 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 ? 因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。 ? 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。 變革時(shí)代對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的影響 （一）管理變革 ? 醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級(jí)、考核的關(guān)系 ? 管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念 ? 服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡(jiǎn)變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化 （二）法律變革 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施提升病歷重要性 ? 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 出臺(tái)影響行為習(xí)慣 ? 《 投訴管理辦法 》 對(duì)病歷提出新要求 （三）技術(shù)革新 ? 病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代 ? 手寫(xiě)病歷、打印病歷、電子病歷三者并存 ? 國(guó)民病歷檔案將來(lái)或成現(xiàn)實(shí) ? 技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定 新法律時(shí)代病歷重要性凸顯 侵權(quán)責(zé)任法確定 “ 過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則 ” 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 有過(guò)錯(cuò) 的，由 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 承擔(dān)賠償責(zé)任。 這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定 特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： (一 )違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； (二 )隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； (三 )偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。 關(guān)于打印病歷的警示 ? 對(duì)打印病歷的書(shū)寫(xiě)要求等同于紙面病歷（沒(méi)有打印出來(lái)就等于沒(méi)寫(xiě)！ ? 打印病歷要手寫(xiě)簽名 ? 真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn) ? 機(jī)打病歷不能降低要求 ? 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒(méi)寫(xiě)） ? 絕不允許拷貝病歷 病歷書(shū)寫(xiě)引發(fā)的法律問(wèn)題 病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 案例 1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血 800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問(wèn)題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來(lái)的病歷在手術(shù)過(guò)程
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