【正文】 病歷書寫基本規(guī)范 人民醫(yī)院 醫(yī)教部 基 本 要 求 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 藍(lán)黑 墨水、 碳素 墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 。 病歷書寫人在書寫過程中出 現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng) 用藍(lán)黑墨水或碳素墨水 在錯(cuò)字上劃雙橫線 ，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁(yè)中，如果修改超過 3處或累計(jì)超過 10個(gè)字應(yīng)重新書寫 基 本 要 求 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員禁止書寫病歷， 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制 記錄， 小時(shí)和分鐘各占兩格，例： 08:15,13:20。 病案首頁(yè)書寫要求 單獨(dú)再講 修改病歷 ? 上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)使用 紅色 墨水在錯(cuò)字之上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。 （ 指在病歷修改完成后，詳見問題答疑部分 ） ? 日期采用年、月、日的格式，如 2021年 7月 1日；或在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開，寫成。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如 7月 1日書寫為1/7。 ? (二 )病歷中所有時(shí)間一律采用 24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占 2位數(shù)，如 8點(diǎn) 30分書寫為 08： 30。 ? 入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。 ? 病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號(hào)等）；每一相同內(nèi)容從起始頁(yè)頁(yè)腳開始，居中標(biāo)注頁(yè)碼，如長(zhǎng)期醫(yī)囑第 …… 頁(yè)， 入院記錄第 …… 頁(yè)等。 住 院 病 歷 書 寫 內(nèi) 容 及 要 求 入院記錄 再次或多次入院記錄 首次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 要 求 24 小 時(shí) 內(nèi) 完 成 首次入院記錄 ? 入院記錄： 入院情況分為 一般、急診、危重 ? 病程記錄 ? 特殊記錄 ? 知情同意書 ? 檢驗(yàn)和檢查單 ? 醫(yī)囑 ? 護(hù)理記錄 首次病程記錄 日常病程記錄 首次入院記錄 ?病史 ?體格檢查 ??？魄闆r ?輔助檢查 ?初步診斷 ?醫(yī)師簽名 平 頂 山 市 第 一 人 民 醫(yī) 院 入 院 記 錄 科別 病房 床號(hào) 床 住院號(hào) 科入院記錄 （第 次） 過敏史： 姓 名： 性別： 年 齡： 歲 籍貫： 省 市 縣 職 業(yè)： 婚 配： 民 族： 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 住址： 郵 政 編 碼： 病史采集時(shí) 間 年 月 日 時(shí) 分 身份證明號(hào)： 工作單位： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系人電話： 病史陳述者： 入院時(shí)情況： 主 訴： 書寫注意事項(xiàng) ?姓名與身份證一致 ?年齡記錄 10歲以上者記錄為歲 1月以內(nèi)者記錄至天 1歲以內(nèi)記錄至月或幾個(gè)月另幾天 10歲以內(nèi)記錄至歲或幾歲另幾個(gè)月 ?入院和病史采集時(shí)間的記錄應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘 主訴 ? 是指促使患者就診的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間。 ? 書寫內(nèi)容 ?未確診或已確診再次出現(xiàn)癥狀時(shí)，記錄主要痛苦和時(shí)間。 例：發(fā)熱、咳嗽、咯血一周 ? 無癥狀的患者記錄其住院的原因 例：體檢胸部透視發(fā)現(xiàn)肺部陰影三天 ? 已確診經(jīng)治療癥狀消失需多次住院治療時(shí)、 記錄確診疾病和時(shí)間及治療的次數(shù)。 例：確診右肺上葉鱗癌 3個(gè)月，行第 3次化療 現(xiàn)病史 ?是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 ?內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等 。 現(xiàn) 病 史 ?發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、 起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ?主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ?伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 現(xiàn) 病 史 ?發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) (“”)以示區(qū)別 。 ?發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ?與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 相 關(guān) 病 史 ?既往史是 指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 ?個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地， 生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好， 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉 塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 相 關(guān) 病 史 ?婚育史、月經(jīng)史 ： 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間 (或閉經(jīng)年齡 )，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ?家族史：父母、兄弟、姐妹、 (子女三代 )健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 體 格 檢 查 ?應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括 體溫、脈搏、呼吸、血壓 ，一般情況，皮膚、