【正文】 醉同意書 ?是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 ?內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、 麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書 ?是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知 輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否 同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 ?內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、 病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn) 生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī) 師簽名并填寫日期。 特殊檢查、特殊治療同意書 ?是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 ?內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 出院記錄 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 出、入院診斷有差異時，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。 醫(yī) 囑 ?是指 醫(yī)師 在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 ?醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只 包含一個內(nèi)容 ，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。 ?一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療記錄醫(yī)囑。 ?一組藥物混合應(yīng)用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。 長期醫(yī)囑 ?醫(yī)囑格式： 改版 ?醫(yī)囑內(nèi)容順序： 護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理； 護(hù)理級別； 飲食； 體位； 其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等； 病危或病重； 生命監(jiān)測項(xiàng)目；一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等； 治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物； 出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。 ?取消長期醫(yī)囑：直接在停止欄內(nèi)書寫時間。 重整醫(yī)囑 ?重整醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方 劃一紅線 ，在 另一頁 長期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi) 紅色墨水 筆書寫 “ 重整醫(yī)囑 ” ，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內(nèi)容， 將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑 。 重開醫(yī)囑 ? 指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。 ? (一 )在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用 紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線 ，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行； ? (二 )另起頁 重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用 紅色墨水筆寫明 “ 重開醫(yī)囑 ”或 “ 術(shù)后醫(yī)囑 ” 。 醫(yī)囑書寫要求 ? 每行內(nèi)容 左端對齊 。藥名書寫 中文通用名 。 ? 液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如 “ %替硝唑注射液或針 200ml”）。 ? 一組藥物混合應(yīng)用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫。 ? 成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。 ? 不能用 5%（ 10%） 、 和 5%（ 10%） 葡萄糖注射液、 5%葡萄糖氯化鈉注射液 和 %氯化鈉注射液。 臨時醫(yī)囑 改版 ? 取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注“ 取消 ” 并簽名，書寫時間。 ? 每行內(nèi)容左頂格書寫。每個檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。 ? 需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標(biāo)注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫 “ ＋ ” ，陰性結(jié)果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫 “ － ” ，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號內(nèi)。 ? 某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導(dǎo)管吸氧（ 2L/min） 2小時。 ? 臨時醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日 2次或 2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑 。 ? 出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（ 靜脈采血、特殊采血管） 輔助檢查報(bào)告單 ?是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。 ?內(nèi)容包括患者姓名、性別、 年齡、住院病歷號 (或病案號 )、 檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、 報(bào)告人員簽名或者印章等。 ?化驗(yàn)單安 順序粘貼整齊 ，有標(biāo)記。 出院記錄 ? 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、 醫(yī)師簽名等 。 醫(yī)師交接班本的書寫 ?封面注明 醫(yī)師交接班記錄本 、 病區(qū)名稱 .記錄起始和終止日期 ：血液內(nèi)科一病區(qū)醫(yī)師交接班記錄本 , 2021年 4月 6日至 7月 16日 ?記錄內(nèi)容：（ 按順序 ） ? 交接班日期和時間 (書寫早晨交班時的日期和時間 ） ?病區(qū)住院患者數(shù)、新入院患者數(shù) ?新入院患者交班 :書寫患者姓名 .床號和住院號、入院情況、初步診斷、觀察事項(xiàng)和病情變化 ?病?；颊呓话?:書寫患者姓名、床號和住院號、臨床診斷、病危情況的變化 醫(yī)師交接班本的書寫 ?記錄內(nèi)容：（ 按順序 ） ? 手術(shù)患者交班 :書寫患者姓名、床號和住院號、術(shù)后診斷、術(shù)后病情變化 ? 值班期間病情變化患者交班 .書寫患者姓名、床號和住院號、臨床診斷、病情變化及診治結(jié)果 ? 醫(yī)師簽名 :進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的值班交接記錄有本院醫(yī)師簽名 ? 交接班記錄在病區(qū) 內(nèi)原則上應(yīng)保存一年