【文章內(nèi)容簡介】 簽名 ? 出院當(dāng)日應(yīng)有病程記錄 ? 日常病程應(yīng)重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果， 會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。 ? 告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況 。 ? 術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù) 3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄 。 ? 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。 上 級 醫(yī) 師查 房 記 錄 ? 上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于 2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院 48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于 72小時內(nèi)完成。 ? 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。 ? 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 其他部分同“ 日常病程記錄 ” 。（ 張三主治醫(yī)師查房記錄） 上級醫(yī)師查房記錄 笑話 ? XX年 XX月 XX日 9AM 今天病人一般情況良好，某某主任查看病人， “ 哼 ” 了一聲就走了。 今天天氣暖暖洋洋，我隨主任去查房，主人問病人怎么樣，病人說好，主人笑了，病人也笑了 ......... 結(jié)果主任把病歷從六樓窗戶扔了下去 疑難病例討論記錄 ?是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 ?內(nèi)容包括討 論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 。 術(shù)前（疑難病例）（死亡病例）討論記錄 患者 性 歲 討論日期 2021年 10月 11日 討論地點 醫(yī)生辦公室 主持人： xxx 參加人員 xxx病情介紹 張三 主治醫(yī)師 李四 副主任醫(yī)師 綜合意見 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 交 (接 )班記錄 ?是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于 接班后 24小時內(nèi) 完成。 ?交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括 入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。 2021年 10月 11日 13： 15 交（接）班記錄 患者姓名 性別 年齡 以 “ xxxxxxx”為 主訴 于 xx月 xx日 入院，入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 交（接）班注意事項或接班后診療計劃 主治醫(yī)師 李四 住院醫(yī)師 張三 轉(zhuǎn) 科 記 錄 ? 書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫 “ 某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄 ” 。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。 ?轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容： 詳見書寫規(guī)范。第 19頁。 階 段 小 結(jié) ?書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫 “ 階段小結(jié) ” 。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，內(nèi)容詳見書寫規(guī)范。 第 19頁 ?交 (接 )班記錄、 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 。 搶 救 記 錄 ? 記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應(yīng)具體到分鐘。 ? 書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間， 居中書寫 “ 搶救記錄 ” 。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。 死亡記錄（另頁書寫） ? 死亡記錄是 24小時內(nèi)完成 記錄搶救的經(jīng)過和確認(rèn)死亡的證據(jù)（重點） ? 記錄內(nèi)容包括 入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等，記錄死亡時間具體到分鐘。 死亡病例討論記錄 （具體見書寫規(guī)范） ?是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 ?內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、 主持人小結(jié)意見、 記錄者的簽名等。 （ 討論小結(jié)的意見寫入病程記錄中 ）第 29頁 疑難病例討論記錄（具體見書寫規(guī)范 23頁） 應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。每月至少討論 2次 ? 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 ? 所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 ? 一、二、三級醫(yī)師，護士長或責(zé)任護士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 ? 首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、簽名。 病程記錄中只記錄討論