詳解病歷書寫基本規(guī)范(編輯修改稿)
2025-06-24 02:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 檢查工具，對病人進行全面、有序、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確地體格檢查，來客觀了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查，即視、觸、叩、聽。 體格檢查存在 主要問題 ： ?重物理檢查輕入院查體 ?查體記錄的體征和現(xiàn)病史中描述的癥狀相矛盾 ?查體中陽性體征與病變部位不符 ?體格檢查未按一定順序進行，造成查體遺漏，記錄不全面。 入院記錄 專科情況 記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、準確、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P體征。圖示在相應文字的右側(cè)，大小適中。?？魄闆r在 “ 體格檢查 ”中可略寫，但要注明 “ 見?？魄闆r ” 字樣 (如腹部見專科情況 )。 入院記錄 輔助檢查 ?應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，包括與診斷有關的實驗室及器械檢查及檢查日期，及患者入院后 24小時內(nèi)應完成的檢查結(jié)果，如血、尿、大便常規(guī)和其他有關實驗室檢查 (如在門診接診或急診已查，須有報告單 )。 ?如果在其他醫(yī)療機構(gòu)所作的檢查，應注明該醫(yī)療機構(gòu)名稱及檢查日期。 入院記錄 初步診斷及醫(yī)師簽名 ?初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。寫在入院病歷最后的右半側(cè)。如初步診斷為多項時，按疾病的主次列出，與主訴有關或?qū)ι型{的疾病排列在前，對待查病例應列出可能性較大的診斷。 ?書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應在初步診斷的下面，應有醫(yī)師的手寫簽名；如為實習醫(yī)師書寫的入院記錄，應由住院醫(yī)師審修，并在實習醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名，上級醫(yī)師住院醫(yī)師簽署和審修均應用紅墨水筆書寫。 ?不再書寫最后診斷?。?！ 入院記錄患方簽名確認制度： 接診醫(yī)生應在詢問病史、全面查體的基礎上，在患者入院后 24小時內(nèi)完成入院記錄的書寫并及時打印、審簽，在患者入院 72小時內(nèi)應將打印、審簽好的入院記錄交由患方審核，并由患方簽名確認。入院記錄患方簽名確認后，不得重新打印，再次要求患方簽名確認。 最后診斷 不再書寫 。 入院記錄 24小時內(nèi)入出院記錄 ?患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、記錄日期、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等。 入院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足 24小時死亡，可以寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、記錄日期、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，另頁記錄原始搶救記錄及死亡討論。入院死亡記錄及死亡討論應有上級醫(yī)生審簽。 病程記錄 首次病程記錄 ?首次病程記錄的本質(zhì)是 接診醫(yī)師 對患者的病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后，對患者病情提出的初步的、意向性的診療方案，是三級檢診的最初環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)接診醫(yī)師的診療思路。 ?首程應在 8小時內(nèi) 書寫完畢并打印審簽 ?首程是 《 規(guī)范 》 的重點內(nèi)容??！ 病程記錄 首次病程記錄 ?病例特點：記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、入院科室及最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，應高度慨括，突出重點。 ?初步診斷：對上述資料綜合分析后提出最可能的診斷；對診斷疾病為待查的應寫出臨床首先初步考慮的疾病診斷。 ?擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )：對診斷明確的分別按病史、癥狀、體征、輔助檢查進行診斷依據(jù)書寫，闡明支持疾病診斷的證據(jù)；對診斷不明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒別診斷 (應提出 35個病種進行鑒別討論 )。 ?診療計劃：根據(jù)病人入院時情況所采取主要的治療方案及為證實診斷和鑒別診斷所須進行的檢查；診療計劃應有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。 病程記錄 日常病程記錄 ?日常病程是對患者住院期間診療全過程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其重點是患者住院期間病情的變化。 ?日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實，記錄要及時，要有分析判斷。 病程記錄 日常病程記錄 ?及時準確反映三級檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級醫(yī)師的查房意見 ?對原診斷進行修改或有新的診斷確定，對臨床診斷的補充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)，均應在病程錄中記錄并充分說明理由。 ?所采取的治療措施說明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應。 ?記錄各種診療操作的詳細經(jīng)過。 病程記錄 日常病程記錄 ?應及時記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識、飲食、行動、睡眠、大小便等。 ?記錄治療情況，用藥理由及反應，醫(yī)囑變更及其理由； ?對各項實驗室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評價； ?與患者家屬談話、溝通記錄。 例： ?訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合狀況 ……………… ?飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常 ?大量復制、粘貼 病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 ?上級醫(yī)師首次查房 的本質(zhì)是對患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否，更是三級檢診和臨床教學的重要環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級醫(yī)師的醫(yī)療水平； 上級醫(yī)師日常查房 目的在于了解患者病情的變化，便于及時采取干預措施，確?；颊叩脑\療不發(fā)生方向性的偏差。 ?日常病程記錄可和上級醫(yī)師日常查房記錄同時書寫，書寫時，需另行書寫，以XXX查房記錄開始。 病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)生查房的重點應關注遺漏的病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃等；上級醫(yī)生查房應有分析、有討論，具備臨床指導意義。對疑難、危重病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時查房，同時應結(jié)合教學注意引進國內(nèi)外進展。查房中對下級醫(yī)師的病
教學課件相關推薦
鄂ICP備17016276號-1