規(guī)范病歷書寫ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-01 19:24 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 寫到病歷上的是肺部望、觸、扣、聽描寫都是 “ 正常 ” ，但胸片報(bào)告有 “ 胸腔積液 ” 。如此由于診療水平引起的病歷書寫矛盾，一旦糾紛發(fā)生，為舉證的采信造成麻煩。 入院記錄書寫缺陷的原因 ? 。譬如某市新 《 條例 》 實(shí)施后的一例敗訴案例是 :將一自殺 “ 中毒 ”就診后四小時(shí)死亡的女病人誤診為 “ 癲癇大發(fā)作 ” ，如果醫(yī)師專業(yè)水平高點(diǎn)，考慮問題詳盡點(diǎn)，甚至將 “ 癲癇大發(fā)作 ” 作為可疑診斷加上 “ ?”，也許不至使醫(yī)院在 “ 誤診 ” 的應(yīng)訴中敗訴，罰金 6萬多元。 ? 對(duì)診斷不明確的治療行為：詳細(xì)記錄對(duì)病情的分析及因此采取的措施。 ? 保守治療還是手術(shù)治療？給出相應(yīng)的病情分析。 ? 記錄上級(jí)醫(yī)生對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：針對(duì)一些重大的手術(shù)，術(shù)前上級(jí)醫(yī)師的查房記錄，必要時(shí)術(shù)前討論。 ? 手術(shù)記錄要準(zhǔn)確、有傾向性：詳細(xì)記錄術(shù)中最危險(xiǎn)的潛
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