住院病歷書寫要求ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-21 23:32 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 Ⅳ Ⅴ ?血管 ： ?橈動脈 ：脈率 、 節(jié)律 （ 規(guī)則 、 不規(guī)則 、 脈搏短絀 ） ，奇脈 、 左右橈動脈搏動的比較 ， 動脈壁的性質(zhì) 、 緊張度 、 硬度 。 股動脈及肱動脈有無槍擊音 。 ?周圍血管征 ：毛細血管搏動征 ， 射槍音 、 水沖脈 、動脈異常搏動 、 杜羅征 。 ?血壓 ：左 、 右上肢收縮壓 、 舒張壓 、 必要時與下肢對比 。 ?腹部 ： ?望診 ：對稱 、 大小 、 膨隆 、 凹陷 、 呼吸運動 、 皮疹 、色素 、 條紋 、 瘢痕 、 體毛 、 臍疝 、 對靜脈曲張要注意其血流方向 、 胃腸蠕動波 、 腹圍測量 （ 有腹水或腹部包塊時 ） 。 ?觸診 ：腹部柔軟 、 緊張有無壓痛 、 反跳痛 （ 壓痛部位及程度 ） ， 據(jù)按或喜按 ， 有無移動性濁音 ， 包塊（ 部位 、 大小 、 性狀 、 軟硬度 、 壓痛 、 移動度 ） 。 ?肝臟 ：大小 （ 右葉可在有鎖骨中線下 ， 從肋緣至肝下緣之距離 ， 以 cm表示之 ） 、 質(zhì)地 （ 柔軟 、 中等 、 硬 、堅硬 ） 、 邊緣鈍或銳 、 壓痛 。 表面光滑與否 ， 有無結(jié)節(jié) 。 如有腹水捫診不滿意時 ， 可用沉浮法探知其大小 。 ?膽囊 ：可否觸及其大小 、 形態(tài) 、 壓痛 。 ?脾臟 ：可否觸及其大小 、 形態(tài) 、 壓痛 、 表面光滑度及邊緣鈍與銳 ， 如明顯增大 ， 應(yīng)以圖標 ， 并記錄以下三條線：第一 ， AB線時左鎖骨中線與肋下緣之交點至脾下緣之垂直距離；第二 ， AC線是自鎖骨中線與肋下緣之交點至脾尖 （ 最遠的邊緣 ） 之距離；第三 ， DE線是脾的最右緣至臍 （ 或正中線 ） 之水平距離 。 脾右緣過臍者記為正數(shù) ， 未過臍者記為負數(shù) ， 尚須注意硬度 、表面光滑度及觸痛等 。 距離測量一律用 cm計 ， 誤差不得大于 。 ?腎臟 ：雙手觸診腎的大小 、 硬度 、 壓痛 、 移動度 。 ?膀胱 ：膨脹者記錄上界 ， 輸尿管有無壓痛點 。 ?叩診 ：鼓音 、 肝脾濁音界 （ 上界以肋間記 、 下屆以 cm記 ， 有無移動性濁音 、 腎區(qū)叩擊痛 ） 。 ?聽診 ：腸鳴音 （ 正常 、 增強 、 減弱 、 消失 ） ；有無氣過水聲 、 血管雜音 ， 并記錄其部位及性質(zhì)等 。 ?肛門直腸 ：有無肛裂 、 痔瘡 、 脫肛 、 肛瘺 、 潰瘍 、 濕疣等 ， 必要時進行直腸指檢 （ 狹窄 、 包塊 、 壓痛 ， 前列腺重大及壓痛 ） ， 或肛門鏡檢查 。 ?外生殖器 ： ?男性 ：陰毛分布 、 陰莖發(fā)育有無畸形 、 睪丸有無紅 、腫 、 熱 、 痛 、 變硬 、 腫塊等 ， 包皮 、 附睪及精索有無異常 、 有無鞘膜積液 。 ?女性 ：陰毛分布 、 外陰發(fā)育 、 陰道分泌物 、 子宮頸等情況 （ 在檢查女性生殖器的任何部分時 ， 必須有一女醫(yī)護人員在旁 ， 陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)證時由婦產(chǎn)科醫(yī)師進行 ， 未婚女子有適應(yīng)證時做直腸檢查 ） 。 ?脊柱 ：有無畸形如側(cè)突 、 前突 、 后突 、 有無強直 、 叩擊痛 ， 運動度是否受限 ， 脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張 、 壓痛 。 ?四肢 ：有無畸形 ， 如杵狀指 ， 指 、 趾畸形 ， 四肢肌力 、肌張力如何 ， 有無壓痛 ， 有無外傷 、 骨折 、 肌萎縮 。 關(guān)節(jié)有無紅 、 腫 、 熱 、 痛 、 壓痛 、 積液 、 脫臼 ， 活動度如何 ， 有無畸形 （ 強直 ） ， 下肢有無水腫 、 靜脈曲張 、 潰瘍 、 瘢痕 、 象皮腿等 。 ?神經(jīng)檢查： ?感覺 ：淺感覺包括痛覺、溫濕感、觸覺。深感覺包括音叉震動及關(guān)節(jié)位置感覺。 ?運動 ：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓（部位和程度、弛緩性和痙攣性），有無不正常的動作，共濟運動和步態(tài)如何。 ?反射 ：試驗種類很多常規(guī)檢查如下： ?淺反射 ：腹壁反射、趾反射、提睪反射及肛門反射。 ?深反射 ：二、三頭肌腱反射，橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。 ?病理反射 ：在一般情況下檢查彈指反射，趾伸拇反射(Babinski征，具有同樣意義而檢查法不同者有 Cordon征、 Chaddock征），腦膜刺激征 ( Kerning),坐骨神經(jīng)痛時的直腿抬高試驗（ Lasaque）。 （ 二 ） 體格檢查注意事項 ?1體格檢查應(yīng)該按照系統(tǒng)循環(huán)書寫 、 不能遺漏內(nèi)容 。 ?2陽性體征應(yīng)詳細記錄 ， 對于陰性體征亦應(yīng)記錄 。 ?3表述要準確 ?4體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述 。 ?5用詞不能模棱兩可 。 八、?？魄闆r 除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。有關(guān)各?？茩z查的書寫內(nèi)容，應(yīng)按各?？茖W(xué)科規(guī)定的（學(xué)會組織討論擬定后經(jīng)報經(jīng)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)備案批準的）內(nèi)容要求書寫。 九、輔助檢查 輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 檢查日期 項目 結(jié)果 檢查醫(yī)院（他院檢查者） 十、病歷摘要 病歷摘要：住院病歷的一部分，主要是對實習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求對主訴、現(xiàn)（既往）病史、體格檢查、實驗室或特殊檢查結(jié)果進行簡明扼要的綜述。 十一、初步診斷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。 十二、
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