【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 錄 間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄 ，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 查房記錄 :35 XXX主治醫(yī)師查房記錄 XXX主治醫(yī)師在聽取詳細(xì)病史匯報(bào)及仔細(xì)查體后分析如下 :該病人病史特點(diǎn)有 ……… ….， (需補(bǔ)充病史 …..)，體征特點(diǎn) …….，輔查結(jié)果 ……….；初步診斷： 1….其依據(jù) ……； 2…其依據(jù) ………..； (目前診斷不明，可考慮： 1…， 2…， 3…，支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)；需 ) 作 ….檢查，觀察 …，）目前診療方案：治療措施，檢查項(xiàng)目，觀察內(nèi)容，需與病人或 家屬溝通的問題。 主治醫(yī)師簽名 /書寫醫(yī)師簽名： :35 XXX副主任醫(yī)師查房記錄 XXX副主任醫(yī)師在聽取詳細(xì)病史匯報(bào)及仔細(xì)查體后分析如下 :該病人病情特點(diǎn)有 … ….， (需補(bǔ)充病史 …..)，有無新體征 ….，新輔查結(jié)果 …；初步診斷（明確的）： 1….； 2……..； (目前診斷不明，可考慮： 1…， 2…， 3…，支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)；需作 …...檢 查，觀察 ……) ，目前診療方案：治療措施、檢查項(xiàng)目、觀察內(nèi)容（是否需變化），有 無其他特殊處理與告知情況。 主治醫(yī)師簽名 /書寫醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (四 )疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 按時(shí)間順序，寫入病程記錄中 :25 (科內(nèi) )會(huì)診討論記錄 討論時(shí)間： 討論地點(diǎn)： 主持人： X X副主任醫(yī)師（科主任） 參加人員： X X副主任醫(yī)師， X X主治醫(yī)師， X X住院醫(yī)師 發(fā)言人： 經(jīng)治醫(yī)師（或其上 /下級(jí)醫(yī)師）姓名職稱：匯報(bào)病史及診療經(jīng)過，目前診 斷、治療中的問題，需要討論的問題等。 具體意見（綜合）： ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………。 主持人總結(jié)： ………………………………(診斷是否明確？需做 …..檢查，觀察 .. ….治療方案 …)……………。 記錄人簽名： 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (五 )交 (接 )班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。 交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 :00 交班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)。 醫(yī)師簽名： :00 接班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (六 )轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外 )； 轉(zhuǎn)入記錄 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括 入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 :25 轉(zhuǎn)出記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)出日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)出科室。 醫(yī)師簽名： :25 轉(zhuǎn)入記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)入日期，入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入科室，轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (七 )階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 :25 階段小結(jié) 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、小結(jié)日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (八 )搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 :25 搶救記錄 患者于 …(何時(shí)、應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 )..發(fā)生”病情變化情況”，給予 ……措施 .. 搶救治療， XX（上級(jí)）醫(yī)師指示 ….，經(jīng)搶救 /治療后 ……（結(jié)果） .…。（每個(gè)） 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。 記錄醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (九 )有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 :30 XXX(操作名稱 )記錄 操作時(shí)間 : 操作人 : (指導(dǎo)者 ): 操作步驟 :記錄