病歷書寫重點要求(編輯修改稿)
2024-08-20 11:52 本頁面
【文章內容簡介】 病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘； （4）對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄； （5）對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄； （6）病情變化要隨時記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請上級醫(yī)師查房并有記錄； （7）重要更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因；醫(yī)囑要明確，不能模糊；用法用量要與說明書一致。 （8）會診前后要有病程記錄； （9）化療、特殊治療當天、次日均要有病程記錄，重點記錄有無不良應及能否繼續(xù)治療或更改方案； （10）檢查結果異常有病程記錄、分析原因及處理意見； （11）各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄； （12）輸血前后要有評估并記錄； （13）接到危急值后應有醫(yī)囑處理記錄，并有跟蹤記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄 （1）主治醫(yī)師查房標題； （2）內容包括：癥狀體征的變化，對目前病情的診斷分析，進一步檢查及補充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄必要時家屬簽字。 具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄 入院72小時內有首次查房記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療、指導意見。三、病歷中需知情告知的內容（要有患者或被授權人簽字）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）；選擇或放棄搶救措施，自動出院；有創(chuàng)診療、手術操作前；特殊檢查、特殊治療、手術知情同意書中要有醫(yī)療替代方案；放療、化療計劃，藥物副作用及費用；大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天；入院72小時內病情
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