病歷書寫重點(diǎn)要求-wenkub.com
2025-07-21 11:52 本頁面
【正文】 四、醫(yī)院丙級(jí)病歷的條款缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如）；診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范。三、病歷中需知情告知的內(nèi)容（要有患者或被授權(quán)人簽字）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）；選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院；有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)知情同意書中要有醫(yī)療替代方案；放療、化療計(jì)劃，藥物副作用及費(fèi)用；大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天；入院72小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估情況；術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話；200元以上材料使用的知情告知；病重、病危通知；1重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。二、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié) 日常病程記錄要包括 （1）患者入院前三天 連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）； （2）手術(shù)后前三天 連續(xù)每天一次記錄 （手術(shù)醫(yī)師有一次查看病人的記錄）； （3）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； （4）對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄； （5）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄； （6）病情變化要隨時(shí)記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房并有記錄； （7）重要更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因；醫(yī)囑要明確，不能模糊；用法用量要與說明書一致。 簽字問題：（1）誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；（2）各種討論誰主持誰審核簽字（主持人、記錄者要雙簽）；（3）手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情同意要術(shù)者簽字；（4）手術(shù)記錄要術(shù)者書寫
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