病歷書寫規(guī)范ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-01 13:57 本頁面
【文章內容簡介】 單后頁碼可順延，住院患者護理記錄與病?；颊咦o理記錄、 ICU護理記錄單連續(xù)編頁。 ? 凡吸氧、監(jiān)護，血氧，留置針，尿管等開始停止要有體現(xiàn)。 ? 長期心電監(jiān)護的患者每小時記錄一次，每班有手測血壓一次，大夜班的早晨血壓登記在體溫單上。 ? 頁數(shù)勿忘，最后一行要有護士簽名。 ? 有問題有措施要有結果記錄。 ? 最后一行簽名的護士要確認整張記錄單無誤，打印出來及時簽全名。 病人告知書 ? 入院時打印出來，病人簽名及日期。 ? 存在問題 :護士、病人或家屬未及時簽名 ,簽名是不要使用圓珠筆。 入院護理評估記錄單 ? 缺少日期及時間記錄 ? 患者入院當日未及時評估 ? 評估與病人實際情況不符 ? 評估缺項，空項處未按要求打“ /” ? 護士未簽全名或字跡潦草 ? 楣欄缺項、錯項。 ? 所列護理措施與自己所評估內容不相關；護理措施無針對性、無?？菩浴? 住院患者風險評估單 ?導管： ? 如表上無該導管，應填寫在相應的空格內并給予評分。 ? 氧氣鼻導管不需評分。 ? 注意及時動態(tài)評分，防范措施要落實到位。 ? 導管標識及時跟進。 住院患者風險評估單 ?跌倒 /墜床： ? 年齡 ≥ 65歲有預防措施。
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