病歷與病歷質控ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-01 13:57 本頁面
【文章內容簡介】 等檢查結果報告后 24小時內歸入病歷。 ? （如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等）應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書，患者需填寫授權委托書。 四、住院病歷質量評價標準 ?醫(yī)療機構的病歷質量評價，包括環(huán)節(jié)質量評價和終末質量評價。 ?醫(yī)療、護理文書質量各設百分制進行評價，總分為 100分。 ? （一）病歷等級 ? ：評分 ≥ 90分； ? ： （ 1） 75分 ≤ 評分 ≤ ； （ 2）病歷中存在單項否決所列缺陷之一者。 ? ： （ 1）評分＜ 75分； （ 2）病歷中存在三項以上（含三項）單項否決所列缺陷； （ 3）終末病歷缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）。 ? （二）乙級病歷單項否決缺陷： ? ； ? ； ? 、鑒別診斷及診療計劃； ? ； ? ； ? ； ? ； ? ； ? ； ? 、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； ? ； ? ； ? （關鍵部位刮、粘、涂）； ? （治療）、手術同意書或缺患者（近親屬）簽名； ? ； ? 。 ? （三）住院病歷分值分配及缺陷項分配 項目名稱 分值（分） 單項否決缺陷項 病歷首頁 10 ； ；丙級病歷單項否決項：缺入院記錄 入院 記錄 30分 一般項目 1 丙級病歷單項否決項：缺入院記錄 主訴 3 現(xiàn)病史 10 既往史 3 個人史及婚育史 2 家族史 1 體格檢查 6 輔助檢查 1 診斷 3 出院記錄或死亡記錄及死亡討論記錄 5 ； ； 項目名稱 分值（分） 單項否決缺陷項 病程記錄 35 首次病程記錄 8 、鑒別診斷及診療計劃； 日常病程記錄及其他錄 12 醫(yī)師簽名確認； ； 上級醫(yī)師查房記錄 10 ； 治療合理 5 輔助檢查及 報告單 5 、治療起決定性作用的輔助檢查報告單 診療知情同意書 10 （治療）、手術同意書或缺患者（近親屬）簽名； 書寫基本要求及醫(yī)囑 5 ； ； （關鍵部位刮、粘、涂）； 誤； 。 五、病歷質控要點 ? 病歷書寫質量控制主要是對病歷記錄的及時性、完整性、準確性等方面進行監(jiān)控，一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以歸屬于某個病人，所有的診療措施都與疾病診斷相關，所有的記錄完整保存在病案中。 ? 病歷質量控制是醫(yī)院醫(yī)療質量管理中的一個重要方面，病歷質量可以從一定程度上反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平，還可以評判某個醫(yī)師的醫(yī)療水平。在過去相當長的時間內，在醫(yī)院的評審工作中，病歷質量的評價成為其中一項重要內容，通過病歷質量評價起到了促進醫(yī)療質量的作用。 ? （一）病歷書寫人員資質 ? （再次入院錄）、首次病程記錄、出院記錄（ 24小時內入出院記錄）、階段小結、交（接）班記錄、轉入（出）記錄、搶救記錄、死亡記錄（ 24小時內入院死亡記錄）及死亡討論記錄必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（實習醫(yī)師或試用期醫(yī)務人員不具備書寫資格）。入院錄或再次入院錄必須由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，首次病程記錄可由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。 ? 、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷（完整住院病歷、日常病
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