護理病歷書寫要求ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-01 11:48 本頁面
【文章內容簡介】 的病重患者亦須記錄。 ? ? 3. 記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?1次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少 2天記錄一次。記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。 4. 記錄內容：應記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。 ? 5. 記出入量的內容及要求： ? （ 1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、 TEN(胃腸內營養(yǎng) )、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量，應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將 24小時尿量集中于一個容器內測量記錄。 ? （ 2）記錄格式：出入液量具體內容記入“項目”欄內，如藥物不超過 5ml（兒科除外）也記入項目欄內，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內。 ? （ 3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結日間出入量），夜班于次日晨 7:00總結 24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結，再畫一條藍橫線），并同時轉記到體溫單上。 ? 6. 病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；灲Y果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。 第五節(jié) 手術護理記錄 ? l. 手術護理記錄是指患者在接受手術的過程中，由手術室巡回護士書寫的記錄。 ? 2. 患者入室后，由巡回護士據(jù)實填寫患者術前一般情況和術前診斷、手術名稱及手術部位等，應明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。 ? 3. 手術前，護士應檢查手術所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責任人，確認符合要求后，記錄“合格”。 ? 、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對登記，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對，應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽名。 ? 、腔隙關閉前及關閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內。 ? 6. 術畢，應如實記錄手術患者基本生命體征（注：應與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術室巡回護士與病房護士進行交接。 ? 7. 巡回護士應對術中是否留取標本進行記錄。標本的送檢與交接，另按手術室有關規(guī)定執(zhí)行。 第六節(jié) 各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄 ? 。 ? 2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病?；颊?。 ? 。 ? 2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病?；颊?。 ? 2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病危患者。 第七節(jié) 住院患者護理記
教學課件相關推薦
鄂ICP備17016276號-1