護(hù)理病歷書寫要求ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-01 11:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 的病重患者亦須記錄。 ? ? 3. 記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?1次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少 2天記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。 4. 記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。 ? 5. 記出入量的內(nèi)容及要求： ? （ 1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、 TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng) )、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將 24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。 ? （ 2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥物不超過 5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。 ? （ 3）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨 7:00總結(jié) 24小時出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。 ? 6. 病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；?yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。 第五節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄 ? l. 手術(shù)護(hù)理記錄是指患者在接受手術(shù)的過程中，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。 ? 2. 患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。 ? 3. 手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。 ? 、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽名。 ? 、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對，由巡回護(hù)士對具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。 ? 6. 術(shù)畢，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。 ? 7. 巡回護(hù)士應(yīng)對術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第六節(jié) 各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄 ? 。 ? 2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊摺? ? 。 ? 2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。 ? 2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊摺? 第七節(jié) 住院患者護(hù)理記
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1