【文章內(nèi)容簡介】 間，連續(xù)2天記錄病情變化、所給的治療、護理措施和效果等。（2）病重、手術(shù)當(dāng)日、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)入的病人，護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時做好記錄。（3）手術(shù)及特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時間、回病房時間、傷口、引流情況及注意事項，特殊檢查連續(xù)記錄2天，手術(shù)病人連續(xù)記錄3天。（4）℃以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。（5）給予特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況。（6）病人病情變化，應(yīng)交具體變化時間、觀察處理情況。（7）I級護理病情穩(wěn)定的患者至少34天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每周記錄1次。（8）患者出院應(yīng)寫出院小結(jié)。（9）病情觀察及護理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個字，第二行起頂格書寫。（10）每次記錄結(jié)束均需簽全名。3．手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)護理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括術(shù)前查對、手術(shù)及麻醉時間、麻醉方式、手術(shù)成員、臥位、使用物品、無菌包監(jiān)測、手術(shù)特殊情況的觀察及護理、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)量的清點核對、病人出室前狀況及出室后去向、器械護士和巡回護士簽名等。記錄方法：根據(jù)項目要求選擇、填寫、圖示或敘述。手術(shù)特殊情況的觀察及護理欄：記錄時每次首行空兩個字，從第二行起頂格書寫。記錄要求：填寫完整、清楚、不漏項。藥物過敏用藍（黑）墨水筆書寫，用紅墨水筆書寫“陽性（+）”。手術(shù)特殊情況的觀察及護理欄：記錄術(shù)前訪視情況、患者的特殊要求、術(shù)中特殊情況的觀察及護理、術(shù)后帶回病房液體等內(nèi)容。器械護士和巡回護士在手術(shù)結(jié)束前對手術(shù)器械和敷料進行清點，器械、敷料的數(shù)量與手術(shù)前不相符時，應(yīng)要求手術(shù)醫(yī)師不得縫合，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)注明并由手術(shù)醫(yī)師簽名。4．體溫單體溫單為表格式，內(nèi)容包括：患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、住院 日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)、頁碼等。（1）除脈搏欄用紅墨水筆書寫外，其余用藍（黑）墨水筆書寫。（2）眉欄各項和日期不得漏項。每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其后六天只填日。如遇新的或月份時，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。（3）住院期應(yīng)當(dāng)自入院的第一天起順序記錄，手術(shù)后期自手術(shù)后的第一天起計數(shù)，依次填寫14天。如遇2次手術(shù)，可在術(shù)后第1日填寫成1（2）［（2）表示第2次手術(shù)］。（4）體溫、脈搏、呼吸欄①入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、離院、返回、出院或死亡時間等，在相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格豎式填寫，每字占兩小格，豎波折號占三小格，并填寫相應(yīng)時間具體到分鐘。②體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測量并記錄。體溫繪制“”表示腋溫，“”表示口溫，“⊙”表示肛溫。脈搏用紅“”表示，呼吸用藍（黑）“”表示，點要圓，直徑相當(dāng)一小格，分別用紅、藍（黑）墨水筆畫線相連。連線要直，點線密接。體溫超過39℃，要做降溫處理，半小時后再測體溫，結(jié)果以藍（黑）墨水筆圈畫在同一縱格內(nèi)，并以藍（黑）虛線與原體溫相接連。復(fù)試體溫未降時，可在原體溫的右上方用藍（黑）墨水筆畫“V”表示。如體溫與脈搏相重，可在藍（黑）點外畫一紅圈表示脈搏。脈搏與呼吸相重，可在紅點外畫一藍（黑）圈表示。（5）下欄：大便次數(shù)應(yīng)每24小時記錄一次。根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)時間欄內(nèi)記錄24小時出入液量。需單獨記錄的嘔吐、引流量等在最后一格標(biāo)題欄注明，量記入其后相應(yīng)時間欄內(nèi)?！癊”表示灌腸，1／E表示灌腸后排便一次，0／E表示灌腸后無排便，2／3E表示灌腸3 次后有2次排便，11／E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，“C”表示導(dǎo)尿，“*”表示大小便失禁。若需記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。新入院病人當(dāng)日要有體重、血壓記錄，入院后血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，住院病人每周有體重記錄，新入院不能下床測體重患者記“平車”兩字，不能下地患者注明“臥床”兩字。（6）注意事項①新入院病人一日測四次T、P、R，連測三天。②體溫正常病人一日測一次T、P、R。嬰兒出生后每天測2次體溫。③℃以上，每四小時測一次體溫?！嬷g，一日測四次。正常后一日四次T、P、R，再測3天。④每周至少測體重、血壓各一次。⑤三天未排便者要予以處理。⑥病人離院必須填寫暫時離院承諾書，并貼在相應(yīng)時間體溫單背面。在體溫單上相應(yīng)時間欄內(nèi)記錄離院、返病房時間，離院期間無法觀察及測量的內(nèi)容不記錄，T、P、R不連線。5．醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。此部分僅敘述與護士執(zhí)行部分相關(guān)的內(nèi)容。（1）醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。（2）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng) 當(dāng)具體到分鐘。（4）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間，并簽名。（5）醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。護士執(zhí)行長期醫(yī)囑必須打印或填寫治療單，執(zhí)行完畢將治療單貼在長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）處。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。（6）長期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開錯醫(yī)囑時，可即時停止該醫(yī)囑，護士亦于同時間停止該醫(yī)囑。（7）臨時醫(yī)囑只供一次治療或用藥，包括立即執(zhí)行（）、臨時備用（）和需要時使用（），此項醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，在12小時內(nèi)執(zhí)行一次或不執(zhí)行，過時自動失效。某項醫(yī)囑開錯，或因故取消該醫(yī)囑時，可用紅墨水筆在該項醫(yī)囑的第二個字開始處重疊書寫“作廢”或“DC”（Discontinue），并在其后用紅墨水筆簽全名。護士對此醫(yī)囑不需處理。臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間要具體，如“明晨7時留置導(dǎo)尿”等。書寫醫(yī)囑不需要寫“請做……”，“查……”等虛詞。（8）藥物皮膚試驗，陰性用藍（黑）墨水或碳素墨水筆在醫(yī)囑上書寫“陰性”，陽性用紅墨水筆書寫“陽性（+）”。同時在病歷夾、病人床頭等處做醒目標(biāo)記。（9）醫(yī)生下達醫(yī)囑，因病人預(yù)付款不夠等原因無法執(zhí)行時，應(yīng)及時告訴病人，并在醫(yī)囑上注明，簽字。附：患者可復(fù)印的護理病歷內(nèi)容：（1）危重患者護理記錄（2）一般患者護理記錄（3）手術(shù)護理記錄（4）體溫單（5）醫(yī)囑單第四篇：護理病歷書寫基本規(guī)范及要求護理病歷書寫基本規(guī)范及要求唐山厚德康復(fù)醫(yī)院主要內(nèi)容: 護理病歷的定義, 護理病歷的重要作用,書寫護理病歷總原則, 護理病歷書寫的基本要求, 護理病歷書寫的基本規(guī)范, 護理病歷書寫中的常見問題。一、護理病歷的內(nèi)涵（一）護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)清點記錄單等。（二）《醫(yī)療事故處理條例》第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。從護理角度審視，這一規(guī)定包含4點含義：▲病歷中所有有關(guān)護理文件資料統(tǒng)稱為—護理記錄 ▲從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，▲護理記錄為客觀材料 ▲病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護患雙方舉證的依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的護理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術(shù)護理記錄。二、護理病歷的重要作用（一）法律證明文件（涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)）。體現(xiàn)護理的連續(xù)性：患者是一個整體，護理過程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確保患者得到全面的、持續(xù)性的護理。（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護理服務(wù)質(zhì)量和護理的專業(yè)水平作為檢查及評估患者護理質(zhì)量的資料；作為檢討護理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實際客觀的證據(jù)，顯示護理是否達到法定標(biāo)準（三）為護理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護理人員為服務(wù)對象提供護理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的意見及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評估病人。（四）護理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒臵的證據(jù)。例子某科在一位危重病人的搶救過程中，護士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間(雖與搶救結(jié)果無因果關(guān)系)，病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥可能沒有打進去，增加了處理問題的復(fù)雜性。例子患者試敏，護士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實。例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護士認為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護士灌腸所致，病歷封存。查護理記錄，護士操作沒有問題。這是護士保護自我的正面例子。三、書寫護理病歷總原則（一）《病歷書寫基本規(guī)范》2002年版回顧。2010年版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知。（二）書寫護理病歷總原則符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求（如：護理記錄應(yīng)遵循——護理文件書寫的基本要求及規(guī)范）。符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范。有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、最少重復(fù)的資料，記錄所有對病人病情有意義的觀察資料、執(zhí)行治療或護理的方法，以及病人接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，將護理程序的工作方法貫穿護理記錄的始終，應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。四、護理病歷書寫的基本要求 根據(jù)衛(wèi)生部2010年11號文件《關(guān)于印發(fā)病歷書寫規(guī)范》的通知，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，修定護理病歷相關(guān)要求，供護士參照使用。（一）護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。（二）護理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。(三)護理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：20110408 07:00(四)護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，并由相應(yīng)護理人員簽名。實習(xí)護士、未注冊護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審閱、修改并簽名。如：張XX/王XX，進修護士由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫護理文書。(五)上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。(六)因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。(七)搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。(八)住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護理記錄單。(九)護理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。(十)每次護理記錄后護士應(yīng)簽全名，電子護理記錄打印出后需手工簽全名，計算機打印的護理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。五