【文章內(nèi)容簡介】 、記錄出入量、重點(diǎn)觀察病情或?qū)？铺厥庥^察項(xiàng)目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項(xiàng)前打“√”。醫(yī)囑開具特護(hù)的病人需制定護(hù)理計(jì)劃。：每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。：按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間須具體到分鐘，按24小時(shí)記錄。、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測量的數(shù)字，不寫單位。：填寫輸液、輸血、飲食等。：填實(shí)際入量，飲食量包括流質(zhì)（以毫升計(jì)）、半流質(zhì)、固體食物（以克計(jì)量）。：排出物名稱，如：尿、大便、引流。：按實(shí)際出量記錄，大便記錄克數(shù)。，顏色、性質(zhì)記錄于病情欄。、24小時(shí)出入量，出量和入量應(yīng)測量后分類統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填寫“24小時(shí)總結(jié)”（不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)），相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，相應(yīng)文字下用紅筆劃兩道紅線，并記錄于體溫單上。，出量和入量應(yīng)測量后分類統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填入“日間小結(jié)”，相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，在數(shù)字下用紅筆劃兩道紅線。：觀察護(hù)士每次記錄后簽全名。：根據(jù)?？菩枰^察的特殊項(xiàng)目填寫，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。、護(hù)理措施、效果欄記錄內(nèi)容：客觀記錄病人自覺癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等，提示下班觀察重點(diǎn)。：在書寫記錄結(jié)束對應(yīng)行簽全名，記錄時(shí)間須具體到分鐘。：，發(fā)生病情變化隨時(shí)記錄。，寫死亡記錄，需記錄病情變化時(shí)間及死亡時(shí)間，時(shí)間必須與醫(yī)生的記錄一致，具體到分鐘，記錄當(dāng)班完成。，須改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編。如原危重護(hù)理記錄單有空白欄，必須在護(hù)理記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣。，病情變化及處理需記錄于護(hù)理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑填寫項(xiàng)目欄，表格中不需觀察的項(xiàng)目欄可以空白，記錄單頁碼單獨(dú)編號(hào)，從“1”開始編碼，不同時(shí)間段的特殊觀察記錄，表格可延續(xù)使用。，當(dāng)班護(hù)士完成。書寫格式：同一時(shí)間制定的多項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，在第一行和最未一行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間用直線連接。頁碼單獨(dú)編號(hào)，從“1”開始編碼。：疾病護(hù)理常規(guī)、分級(jí)護(hù)理級(jí)別，實(shí)施病情觀察、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理的具體計(jì)劃措施，以及病人飲食、臥位、活動(dòng)、休息、環(huán)境管理等方面的具體實(shí)施計(jì)劃，計(jì)劃能落實(shí)并在護(hù)理記錄中可以體現(xiàn)。，需記錄護(hù)理計(jì)劃停止時(shí)間，根據(jù)計(jì)劃評(píng)價(jià)，病人相應(yīng)的情況或護(hù)理措施的實(shí)施及效果，進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)，并簽名。病人死亡或自動(dòng)出院可不評(píng)價(jià)。 “+”外，其余全部用藍(lán)筆填寫。如有藥物過敏史，記錄于術(shù)前情況欄。：皮試結(jié)果填寫“—”，項(xiàng)目已做/有/是則打“√”，項(xiàng)目未做/無/否則打“X”。：如已用藥者，寫明劑量及用法，如未用藥者，則寫“無”。： X光片，如未帶則寫“無”，帶入者則寫明張數(shù)；其他帶入物品，則據(jù)實(shí)填寫；帶入藥品則寫明藥品名稱與劑量。、接手術(shù)護(hù)士簽全名。記錄時(shí)間填寫年、月、日、時(shí)間（用24小時(shí)制）。，如核查情況符合則打“√”，不符合打“X”。．手術(shù)護(hù)理記錄單。：：指病人進(jìn)入手術(shù)間的時(shí)間；手術(shù)時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生開始切皮膚時(shí)間；按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間為24小時(shí)制，具體到分鐘。：術(shù)名稱須與手術(shù)主刀醫(yī)師核實(shí)后填寫，如果同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)手術(shù)，以“①②③┄”表示。：“√”。術(shù)畢時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生完成皮膚縫合的時(shí)間；離室時(shí)間：指病人離開手術(shù)間時(shí)間，按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間須具體到分鐘。采用24小時(shí)制。：填寫搶救病人時(shí)的特殊處理、特殊用藥。術(shù)后清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生未參與查找，護(hù)士應(yīng)在此欄注明，并由手術(shù)醫(yī)生簽名。：：填寫具體數(shù)據(jù)；關(guān)前清點(diǎn)、關(guān)后核對如相符打“√”，不相符打“X”?！拔锲访Q”空白欄。，器械、巡回護(hù)士需共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士在物品清點(diǎn)欄及時(shí)記錄并簽名。：、臂叢麻病人回室后測T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分別于回室后當(dāng)時(shí)、回室后15分鐘、30分鐘、60分鐘各測BP、P、R一次共四次。（一般護(hù)理記錄單或危重病人護(hù)理記錄單），一般護(hù)理記錄單每次填寫監(jiān)測時(shí)間、結(jié)果及簽名，第二次監(jiān)測結(jié)果則另起一行記錄，依此類推；。：回室后測量體溫一次，如測量的體溫超過38℃或術(shù)前體溫超過38℃的，按發(fā)熱常規(guī)處理。、手術(shù)日期、出院日期、住院總?cè)諗?shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，年月日中間用短橫線隔開，年份必須寫4位數(shù)。無內(nèi)容填寫可空白。：必須與醫(yī)生的出院診斷相符。：記錄病人住院期間的簡要治療和主要的護(hù)理措施、護(hù)理效果，病人出院、轉(zhuǎn)院時(shí)的健康狀況。死亡病人不填出院小結(jié)與指導(dǎo)表。：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”，“特殊指導(dǎo)”根據(jù)專科護(hù)理特點(diǎn)及個(gè)體差異填寫。 ，楣欄項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。：填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。、對象、評(píng)價(jià)欄：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)打“√”。：縱行填寫，簽全名，無法簽名者可按手印。 綜合ICU、NICU為無陪護(hù)病區(qū)，不需健康教育評(píng)估表。，并在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入科室若有疑問應(yīng)及時(shí)向轉(zhuǎn)出科室提出修正要求。表格終末質(zhì)控由病人出院 或死亡的科室負(fù)責(zé)，如由病區(qū)轉(zhuǎn)入綜合ICU死亡的病人由原轉(zhuǎn)出病區(qū)負(fù)責(zé)終末 質(zhì)控?！熬G色通道”病人直接入手術(shù)室，術(shù)后轉(zhuǎn)綜合ICU監(jiān)護(hù)，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護(hù)理表格記錄及表格質(zhì)控。 急診病人收入院后立即送手術(shù)室手術(shù)的病人，術(shù)后如送ICU監(jiān)護(hù)，首次護(hù)理記錄由接收住院科室書寫。（僅限于整體護(hù)理病區(qū)）（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，按頁碼倒置排列）（如未停止觀察、監(jiān)測項(xiàng)目，按頁碼倒排置于體溫表前） (或死亡)記錄 (按日期順序)，有手術(shù)的按下列次序排列： 術(shù)前小結(jié)(或討論)手術(shù)同意書 麻醉記錄 手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄(病危病重通知書)(按會(huì)診日期先后排序)、治療或其它知情同意書(輸血同意書、貴重藥品使用同意書)?？茩z查表(如視野、聽力和導(dǎo)管介入檢查等)特殊檢查報(bào)告單(按日期先后排序0 特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫和細(xì)菌等，按日期先后排序)常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單(按日期先后排序) 10..臨時(shí)醫(yī)囑單 11..送手術(shù)護(hù)理記錄 12..手術(shù)護(hù)理記錄單13..病人入院評(píng)估表 15..首次護(hù)理記錄16..護(hù)理記錄（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，均按時(shí)間順序編碼排列）(術(shù)前訪視術(shù)后支持評(píng)估表)(含外院有關(guān)病情摘錄的資料)第三篇：護(hù)理病歷書寫規(guī)范一、基本要求1．本規(guī)范所指護(hù)理病歷是根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件規(guī)定，患者辦理入院后形成的文字記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護(hù)理記錄、一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，應(yīng)存入病歷中統(tǒng)一管理。2．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)行記錄。3．住院護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)（黑）墨水或碳素墨水筆，體溫單中脈搏用紅墨水筆表示，醫(yī)囑單中藥物皮試陽性、手術(shù)護(hù)理記錄單中藥物過敏用紅墨水筆表示。需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。4．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、眉欄齊全。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)士簽署全名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。7．上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。8．因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。9．病情描述應(yīng)突出重點(diǎn)、簡明扼要，各項(xiàng)記錄內(nèi)容和時(shí)間相對應(yīng)，能反映護(hù)理問題和護(hù)理效果。二、護(hù)理病歷書寫內(nèi)容及要求1．危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（1）護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄，日間至少1小時(shí)記錄1次，夜間至少2小時(shí)記錄1次。搶救病人應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，未能及時(shí)記錄，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（2）護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量或遵醫(yī)囑記錄出入液量。入量包括每日飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、嘔吐量、糞便量、其他排出液如胃腸減壓抽出液、胸、腹腔抽出液、嘔吐物、引流出的膽汁等。（3）出入液量、血壓、用藥、氧療等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等。（4）每班下班前均需做出入液量小結(jié)及病情小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)、總結(jié)前先劃 一橫線，要求線直。將結(jié)果填寫在記錄單、體溫單上。（5）病情變化及護(hù)理措施欄主要記錄病情觀察、護(hù)理措施和效果。每次記錄首行空兩個(gè)字，第二行起頂格書寫。（6）死亡病人應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。（7）出院病人應(yīng)寫出院小結(jié)。（8）每次記錄結(jié)束均需簽全名。2．一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。（1）新入院病人記錄入院時(shí)間，連續(xù)2天記錄病情變化、所給的治療、護(hù)理措施和效果等。（2）病重、手術(shù)當(dāng)日、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)入的病人，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時(shí)做好記錄。（3）手術(shù)及特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、回病房時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)，特殊檢查連續(xù)記錄2天，手術(shù)病人連續(xù)記錄3天。（4）℃以上，應(yīng)連續(xù)交