【文章內(nèi)容簡介】 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。醫(yī)務(wù)人員書寫住院病歷，包括上級醫(yī)師修改病歷時，除醫(yī)囑需要取消時，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，如系錯字、錯句，雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）。實施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。1打印病歷應(yīng)符合“醫(yī)療文書書寫規(guī)范” 要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫要求住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)人出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。住院志記錄的內(nèi)容①患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。②主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。③現(xiàn)病史包括：起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、療程及療效，副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏等。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。⑥體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。⑦?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。⑨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師審閱修改住院志時，必須在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢問清楚后填寫。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務(wù)人員病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的（共幾頁）病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。如系編號前有“口”，則在編號前“口”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實際情況可再選擇一項或兩項以上?；橛分猩a(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)。搶救病人直接進(jìn)入手術(shù)室，出手術(shù)室后直接進(jìn)入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求其內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。24小時內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。24小時內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果?！俺鲈呵闆r”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風(fēng)險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。124小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄。24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。首次病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時內(nèi)完成（急診手術(shù)病例，術(shù)前必須完成首次病程記錄）。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣?！安±攸c”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。診斷：根據(jù)患者的病例特點做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無需鑒別診斷。診療計劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計劃、治療計劃。具體內(nèi)容如下： 檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項目。治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。病人入院不到24小時轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院志可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成日常病程記錄內(nèi)容及說明日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名。日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結(jié)果進(jìn)行分析、判斷。診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計劃；本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷及治療的意見；新診斷的確定或原有診斷的修改、補充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待門診治療、隨訪、注意事項及有關(guān)搶救情況記錄。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明l、上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時間”后面注明上級醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱）。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房內(nèi)容主要是：①補充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計劃；④更改診療計劃具體意見。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對下級醫(yī)師診療計劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充；③新的診療意見；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。時間要求每周1—2次?；颊?