【文章內容簡介】 條 麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。第一百二十六條 記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第九節(jié) 出院記錄第一百二十七條 出院記錄指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院后24小時內完成。應另頁書寫。第一百二十八條 記錄內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出、入院診斷有差異時，應在診療經過中說明診斷變更的原因。第一百二十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關內容。第十節(jié) 死亡記錄第一百三十條 死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應于患者死亡后24小時內完成。應另頁書寫。第一百三十一條 記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應具體到分鐘。第一百三十二條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。另起行空兩格書寫相關內容。第十一節(jié) 死亡病例討論記錄第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；應書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第一百三十四條 討論內容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。第一百三十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。(二)護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。(三)首先由經治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容，最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。第六章 知情同意書 第一節(jié) 手術同意書第一百三十六條 手術同意書指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。第一百三十七條 記錄內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。應另頁書寫。第二節(jié) 麻醉同意書第一百三十八條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百三十九條 記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷，擬行手術方式，擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第三節(jié) 輸血治療知情同意書第一百四十條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百四十一條 記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關檢查結果，輸血風險及可能產生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。應另 頁書寫。第一百四十三條 記錄內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第五節(jié) 病危（重）通知書第一百四十四條 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應另頁書寫。第一百四十五條 記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。第七章 醫(yī)囑書寫要求 第一節(jié) 醫(yī)囑書寫的基本要求第一百四十七條 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。第一百四十八條 取得本醫(yī)療機構處方權的注冊醫(yī)師有權在本醫(yī)療機構開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任 本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應醫(yī)囑權利。其他人員不得下達醫(yī)囑。第一百四十九條 麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關規(guī)定執(zhí)行。第一百五十條 醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。（一）多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。（二）醫(yī)囑不得涂改，內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明開具時間，具體到分鐘。（三）用藥醫(yī)囑應使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。確因搶救急危患者或手術當中需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術結束時，醫(yī)務人員應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。第二節(jié) 長期醫(yī)囑單第一百五十一條 長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學指令。第一百五十二條 長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、核對時間、核對護士簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。第一百五十四條 醫(yī)囑內容與順序為：(一)護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理；(二)護理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護理要求，如陪護等；(六)病?；虿≈?；(七)生命監(jiān)測項目；(八)一般治療，如鼻導管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉科醫(yī)囑等。第一百五十五條 取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名。第一百五十六條 重整醫(yī)囑：(一)長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(二)首先應在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內容欄內用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經治醫(yī)師簽名。(四)重整醫(yī)囑時，應當把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。(五)護理常規(guī)、護理級別、飲食、其它護理要求、病危或病重、生命監(jiān)測項目按本節(jié)第第一百五十四五條的要求書寫，應寫明原開具時間。第一百五十七條 重開醫(yī)囑指手術后或轉科后重新開具的長期醫(yī)囑單。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術后醫(yī)囑”。第一百五十八條 注意事項：(一)每行內容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學符號。(三)藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。(四)藥品劑量以阿拉伯數(shù)字表示，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（%替硝唑注射液或針200ml）。(六)一組藥物混合應用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。(七)成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第三節(jié) 臨時醫(yī)囑單第一百五十九條 臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內的書面醫(yī)學指令，應在指令時限內一次完成。第一百六十條 臨時醫(yī)囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。第一百六十一條 臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。（一）開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術和術前準備、術中非麻醉用藥、輸血、34 輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。（二）取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應醫(yī)囑欄中標注“取消”并簽名，書寫時間。（三）注意事項：每行內容左頂格書寫。每個檢驗或檢查項目逐項單列。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標注括號；陽性結果用紅筆書寫“＋”，陰性結果用藍黑或碳素墨水筆書寫 “－”，由執(zhí)行護士將結果添入括號內。某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導管吸氧（2L/min）2小時。臨時醫(yī)囑項目內不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。第八章 輔助檢查報告單 第一節(jié) 輔助檢查報告單書寫要求第一百六十二條 輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。(一)檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。(二)檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。第一百六十三條 輔助檢查報告單由相應醫(yī)務人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。第一百六十四條 申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求：(一)申請單和報告單項目填寫齊全。(二)申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(三)申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內容規(guī)范。(五)臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。第一百六十五條 設輸血科的醫(yī)療機構，配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。第一百六十六條 檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第二節(jié) 檢驗單第一百六十七條 檢驗申請單(一)患者在門診或住院期間的檢驗申請單由經治醫(yī)師填寫。(二)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、疾病名稱、送檢標本、檢查項目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。第一百六十八條 檢驗報告單(一)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢驗項目、檢驗結果、報告日期、報告人員及審核人簽名或印章等。(二)檢驗發(fā)現(xiàn)異常時應附正常值；需報告危急值者按有關規(guī)定執(zhí)行。第三節(jié) 檢查單第一百六十九條 檢查申請單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫(yī)師填寫。(二)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。第一百七十條 檢查報告單(一)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員與審核人簽名或印章等。(二)報告單應描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。第九章 護理文書與病案首頁第一百七十一條 護理文書參照河南省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)?2011?106號）要求書寫。第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關表格填寫，不得空項。第十章 打印病歷第一節(jié) 打印病歷的定義與類型第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第一百七十四條 打印病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二節(jié) 打印病歷的基本要求第一百七十五條 病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第一百七十六條 病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用A4大小的紙張。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外盡量采用宋體、四號字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。第一百七十七條 同一醫(yī)療機構須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印要求。第一百七十八條 打印病歷編輯過程中應當按照權限和時間要求進行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。第十一章 病案排序第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務人員查找相關資料，便于統(tǒng)計、交流，以及醫(yī)療質量檢查和醫(yī)療評價工作。第一節(jié) 門診病案排序第一百八十條 門診病歷排序(一)病歷首頁(二)病歷記錄39(三)特殊檢查報告單（按時間先后排序）(四)檢驗報告單（按時間先后排序）(五)醫(yī)學影像檢查資料等第一百八十一條 門診病案保存時間不少于15年第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序第一百八十二條 急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長期醫(yī)囑單(三)臨時醫(yī)囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查