【文章內(nèi)容簡介】 條 麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第九節(jié) 出院記錄第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出、入院診斷有差異時(shí)，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。第一百二十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第十節(jié) 死亡記錄第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。第一百三十一條 記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。第一百三十二條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“死亡記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第十一節(jié) 死亡病例討論記錄第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第一百三十四條 討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。第一百三十五條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。(二)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。第六章 知情同意書 第一節(jié) 手術(shù)同意書第一百三十六條 手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁書寫。第二節(jié) 麻醉同意書第一百三十八條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百三十九條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第三節(jié) 輸血治療知情同意書第一百四十條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十一條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另 頁書寫。第一百四十三條 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第五節(jié) 病危（重）通知書第一百四十四條 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十五條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時(shí)書寫相關(guān)的病程記錄。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí)，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。第七章 醫(yī)囑書寫要求 第一節(jié) 醫(yī)囑書寫的基本要求第一百四十七條 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。第一百四十八條 取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具醫(yī)囑；進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任 本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其他人員不得下達(dá)醫(yī)囑。第一百四十九條 麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百五十條 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（一）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開具時(shí)間，具體到分鐘。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。第二節(jié) 長期醫(yī)囑單第一百五十一條 長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。第一百五十二條 長期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼等。第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開具日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。第一百五十四條 醫(yī)囑內(nèi)容與順序?yàn)椋?一)護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；(二)護(hù)理級(jí)別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；(六)病?；虿≈兀?七)生命監(jiān)測項(xiàng)目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。第一百五十五條 取消長期醫(yī)囑時(shí)，直接書寫與起始日期、時(shí)間相同的取消日期、時(shí)間并簽名。第一百五十六條 重整醫(yī)囑：(一)長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(二)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。(四)重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。(五)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、病?；虿≈?、生命監(jiān)測項(xiàng)目按本節(jié)第第一百五十四五條的要求書寫，應(yīng)寫明原開具時(shí)間。第一百五十七條 重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。第一百五十八條 注意事項(xiàng)：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫不完時(shí)，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對(duì)齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學(xué)符號(hào)。(三)藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時(shí)可以省略。(四)藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點(diǎn)。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（%替硝唑注射液或針200ml）。(六)一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。(七)成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第三節(jié) 臨時(shí)醫(yī)囑單第一百五十九條 臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。第一百六十條 臨時(shí)醫(yī)囑單一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼等。第一百六十一條 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時(shí)間、開具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（一）開具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、34 輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時(shí)治療、出院帶藥等。（二）取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注“取消”并簽名，書寫時(shí)間。（三）注意事項(xiàng)：每行內(nèi)容左頂格書寫。每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時(shí)，醫(yī)囑后標(biāo)注括號(hào)；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫 “－”，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號(hào)內(nèi)。某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時(shí)。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。第八章 輔助檢查報(bào)告單 第一節(jié) 輔助檢查報(bào)告單書寫要求第一百六十二條 輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。(一)檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。第一百六十三條 輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。第一百六十四條 申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求：(一)申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。(二)申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(三)申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。(四)申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。(五)臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。第一百六十五條 設(shè)輸血科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。第一百六十六條 檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第二節(jié) 檢驗(yàn)單第一百六十七條 檢驗(yàn)申請(qǐng)單(一)患者在門診或住院期間的檢驗(yàn)申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、疾病名稱、送檢標(biāo)本、檢查項(xiàng)目、申請(qǐng)和送檢日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。第一百六十八條 檢驗(yàn)報(bào)告單(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員及審核人簽名或印章等。(二)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)附正常值；需報(bào)告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三節(jié) 檢查單第一百六十九條 檢查申請(qǐng)單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。第一百七十條 檢查報(bào)告單(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員與審核人簽名或印章等。(二)報(bào)告單應(yīng)描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。第九章 護(hù)理文書與病案首頁第一百七十一條 護(hù)理文書參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)?2011?106號(hào)）要求書寫。第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關(guān)表格填寫，不得空項(xiàng)。第十章 打印病歷第一節(jié) 打印病歷的定義與類型第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第一百七十四條 打印病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊(cè)、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二節(jié) 打印病歷的基本要求第一百七十五條 病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第一百七十六條 病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗(yàn)部分外，一律使用A4大小的紙張。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外盡量采用宋體、四號(hào)字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。第一百七十七條 同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。第一百七十八條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限和時(shí)間要求進(jìn)行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。第十一章 病案排序第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料，便于統(tǒng)計(jì)、交流，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評(píng)價(jià)工作。第一節(jié) 門診病案排序第一百八十條 門診病歷排序(一)病歷首頁(二)病歷記錄39(三)特殊檢查報(bào)告單（按時(shí)間先后排序）(四)檢驗(yàn)報(bào)告單（按時(shí)間先后排序）(五)醫(yī)學(xué)影像檢查資料等第一百八十一條 門診病案保存時(shí)間不少于15年第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序第一百八十二條 急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長期醫(yī)囑單(三)臨時(shí)醫(yī)囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查