freepeople性欧美熟妇, 色戒完整版无删减158分钟hd, 无码精品国产vα在线观看DVD, 丰满少妇伦精品无码专区在线观看,艾栗栗与纹身男宾馆3p50分钟,国产AV片在线观看,黑人与美女高潮,18岁女RAPPERDISSSUBS,国产手机在机看影片

正文內(nèi)容

病歷書寫規(guī)范[5篇范文]-文庫吧資料

2024-10-06 07:58本頁面
  

【正文】 九條 產(chǎn)科出院病案排序(一)住院病案首頁(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)產(chǎn)科入院記錄44(五)產(chǎn)時總結(jié)記錄(六)產(chǎn)程記錄(七)產(chǎn)程圖(八)按第一百八十六條中“出院病案排序”第(六)~(二十)的順序排列(九)新生兒出院病案(十)門診病歷(十一)其它:外院資料,臨床路徑表單等第五節(jié) 新生兒病案排序第一百九十條 新生兒住院病歷順序(一)新生兒體溫單(二)新生兒長期醫(yī)囑單(三)新生兒臨時醫(yī)囑單(四)新生兒記錄(五)新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄(六)新生兒有關(guān)的知情同意書,新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等(七)新生兒出生及出院記錄(八)新生兒其他第一百九十一條 新生兒出院病案順序(一)新生兒出生及出院記錄45(二)新生兒記錄(三)新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄(四)新生兒有關(guān)的知情同意書,新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等(五)新生兒長期醫(yī)囑單(六)新生兒臨時醫(yī)囑單(七)新生兒體溫單(八)新生兒其他第二篇:病歷書寫規(guī)范四、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。(十八)檢驗的報告單按報告日期順排,自上而下,粘貼于專用紙左邊。(十三)特殊治療記錄單(十四)長期醫(yī)囑單(按日期先后排列)(十五)臨時醫(yī)囑單(按日期先后排列)(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報告單的排列順序為心電圖、B超、放射科報告單,內(nèi)窺鏡報告單,病理報告單等。(十七)住院病案首頁(十八)入院證(十九)門診病歷(二十)其它:外院資料,臨床路徑表單等 第一百八十六條 出院病案排序(歸檔病歷)(一)住院病案首頁(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)入院記錄(五)住院記錄(學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷)(六)病程記錄(七)死亡討論記錄(八)術(shù)前討論記錄42(九)麻醉術(shù)前訪視記錄(十)會診記錄(按時間先后排序)(十一)手術(shù)的各種記錄(一次手術(shù)排在一起),順序為麻醉記錄,手術(shù)風(fēng)險評估,手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)清點記錄,手術(shù)記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉同意書,手術(shù)同意書等。(十五)檢驗報告單按報告日期順排,自上而下,粘貼于專用紙左邊。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表41(十四)檢查報告單排列順序為心電圖、B超、放射科報告單,內(nèi)窺鏡報告單,病理報告單等。第三節(jié) 住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序(運行病歷)(一)體溫單(按日期先后倒排)(二)長期醫(yī)囑單(按日期先后倒排)(三)臨時醫(yī)囑單(按日期先后倒排)(四)入院記錄(五)住院記錄(學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷)(六)病程記錄(按日期先后排列)(七)術(shù)前討論記錄(八)麻醉術(shù)前訪視記錄(九)會診記錄(按會診日期先后排列,未會診時放在體溫單之前)(十)手術(shù)的各種記錄(一次手術(shù)排在一起),順序為麻醉記錄,手術(shù)風(fēng)險評估,手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)清點記錄,手術(shù)記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉同意書,手術(shù)同意書等。第十一章 病案排序第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料,便于統(tǒng)計、交流,以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評價工作。第一百七十八條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限和時間要求進行修改,已完成打印并簽名的病歷不得修改。第一百七十七條 同一醫(yī)療機構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式。第一百七十六條 病歷中除門(急)診病歷、檢查或檢驗部分外,一律使用A4大小的紙張。(二)按時間分:運行病歷(住院病歷)與歸檔病歷(出院病案)。第十章 打印病歷第一節(jié) 打印病歷的定義與類型第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。第九章 護理文書與病案首頁第一百七十一條 護理文書參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)》的通知(豫衛(wèi)醫(yī)?2011?106號)要求書寫。第一百七十條 檢查報告單(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(門診號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員與審核人簽名或印章等。第三節(jié) 檢查單第一百六十九條 檢查申請單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。第一百六十八條 檢驗報告單(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(門診號)、檢驗項目、檢驗結(jié)果、報告日期、報告人員及審核人簽名或印章等。第二節(jié) 檢驗單第一百六十七條 檢驗申請單(一)患者在門診或住院期間的檢驗申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復(fù)核者代替;簽名不許用印章代替,領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機構(gòu)注冊護士。(五)臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。(三)申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。第一百六十四條 申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求:(一)申請單和報告單項目填寫齊全。(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。第八章 輔助檢查報告單 第一節(jié) 輔助檢查報告單書寫要求第一百六十二條 輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不得書寫每日幾次,如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑,或長期醫(yī)囑。需做藥物過敏皮試(如青霉素皮試)時,醫(yī)囑后標注括號;陽性結(jié)果用紅筆書寫“+”,陰性結(jié)果用藍黑或碳素墨水筆書寫 “-”,由執(zhí)行護士將結(jié)果添入括號內(nèi)。(三)注意事項:每行內(nèi)容左頂格書寫。(一)開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、34 輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。第一百六十條 臨時醫(yī)囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。(七)成組藥物停用其中一種時,應(yīng)停止該組醫(yī)囑,重新開具醫(yī)囑。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時,須注明藥物濃度(%替硝唑注射液或針200ml)。劑量使用公制單位,以克(g)為單位時可以省略。禁止使用化學(xué)符號。第一百五十八條 注意事項:(一)每行內(nèi)容左頂格書寫;單項醫(yī)囑一行寫不完時,應(yīng)另起行空2格書寫;如第二行仍未寫完,第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫,不能寫入鄰近格內(nèi)。第一百五十七條 重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。(四)重整醫(yī)囑時,應(yīng)當把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上,其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。(二)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆,齊邊框從左至右劃一橫實線,表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。第一百五十五條 取消長期醫(yī)囑時,直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名。第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對時間、核對護士簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。第二節(jié) 長期醫(yī)囑單第一百五十一條 長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上,當醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。確因搶救急危患者或手術(shù)當中需下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)復(fù)誦一遍,經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。(三)用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名,注明劑量和用法。(一)多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑,在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名,中間欄目可用垂直單豎線(實線)代替。第一百四十九條 麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百四十八條 取得本醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)的注冊醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機構(gòu)開具醫(yī)囑;進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任 本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時,可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。通知書應(yīng)一式兩份,一份交患方保存,另一份粘貼在下達病危(重)醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。應(yīng)另頁書寫。第一百四十三條 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱,目的,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險,患者簽名,醫(yī)師簽名等。第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百三十九條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷,擬行手術(shù)方式,擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名,麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二節(jié) 麻醉同意書第一百三十八條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見,并于討論當日或次日完成。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。(二)護士長或責(zé)任護士應(yīng)參加討論和發(fā)言。第一百三十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。應(yīng)另頁書寫。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。出、入院診斷有差異時,應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。應(yīng)另頁書寫。第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號,患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第一百二十四條 記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對,分別于麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前確認并簽名。輸血的患者還應(yīng)核對血型和用血量。使用人體植入物或特殊物品時,應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等(術(shù)后將其標示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中)。第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第六節(jié) 手術(shù)記錄第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)另頁書寫。(三)麻醉記錄的基本項目,血型、輸血液品種和數(shù)量,手術(shù)名稱,參加手術(shù)人員,術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時應(yīng)注意:(一)術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng),術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果,擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題,術(shù)前麻醉醫(yī)囑,麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、簽名。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷(記錄中可省略),然后由參加討論者分別發(fā)言;每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱,詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容,最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第三節(jié) 術(shù)前討論記錄第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大(三、四級手術(shù)),術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。第一百一十一條 會診記錄內(nèi)容包括會診意見,會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱,會診時間(急會診記錄到分鐘),會診醫(yī)師職稱與簽名??崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。第二節(jié) 會診記錄第一百零八條 會診記錄(含會診意見)指患者在住院期間需要其他科室(科間會診)或者其他醫(yī)療機構(gòu)(院外會診)協(xié)助 診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄,應(yīng)記錄于專用的會診單內(nèi)。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、簽名。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷(記錄中可省略),然后由參加討論者分別發(fā)言;每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱,詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容;最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。第一百零六條 內(nèi)容包括診斷,鑒別診斷,診療變更的動因,需進一步完成的檢查等。第五章 特殊記錄 第一節(jié) 疑難病例討論記錄第一百零四條 疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或 副主任醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄;應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。第一百零三條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間,居中書寫“術(shù)后首次病程記錄”。重點記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等,避免寫成手術(shù)記錄。第十節(jié) 術(shù)后首次病程記錄第一百條 術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。第九十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間,居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。第九十八條 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項,并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。第九十三條 內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。時間記錄應(yīng)具體到分鐘。第九十條 記錄內(nèi)容包括病情變化情況,搶救時間及措施,參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱,家屬談話或知情告知等。第七節(jié) 搶救記錄第八十八條 搶救記錄指患者病情危重,采取搶救措施的記錄。第八十七條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間,居中書寫“階段小結(jié)”。第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次,記錄內(nèi)容包括入院日期、患
點擊復(fù)制文檔內(nèi)容
教學(xué)教案相關(guān)推薦
文庫吧 www.dybbs8.com
備案圖鄂ICP備17016276號-1