【正文】 進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評估。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄?；颊呷朐?8小時之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術(shù)職務(wù)?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對下級醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補(bǔ)充；③新的診療意見；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房內(nèi)容主要是：①補(bǔ)充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃；④更改診療計(jì)劃具體意見。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明l、上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時間”后面注明上級醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱）。日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記人；對各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查陽性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結(jié)果進(jìn)行分析、判斷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名。病人入院不到24小時轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。具體內(nèi)容如下： 檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無需鑒別診斷。診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。24小時內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。24小時內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄?；橛分猩a(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)。凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正常”，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢問清楚后填寫。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。⑨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效，副反應(yīng)等。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。②主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)人出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。修改時，如系錯字、錯句，雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)務(wù)人員書寫住院病歷，包括上級醫(yī)師修改病歷時，除醫(yī)囑需要取消時，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷書寫基本規(guī)范一、基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。搶救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按壓、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明，采用相應(yīng)措施的理由，療效等。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間（準(zhǔn)確到分鐘），病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等。五、特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單說明特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導(dǎo)患者粘貼于報(bào)告單粘貼線處。同時應(yīng)在“門（急）診特殊檢查（治療）、手術(shù)告知登記本”登記。（六）知情同意書：可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或者續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。（三）同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本院為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。四、續(xù)頁內(nèi)容說明（一）首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。每種藥物或者療法各寫一行。（五）治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。（四）初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。（二）急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄。三、首頁內(nèi)容說明（一）新病歷首次就診時，可由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。（二）“藥物過敏史”以紅色字體標(biāo)明。書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽署名字和時間。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查等。第五篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫規(guī)范一、門（急）診病歷基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療活動的記錄。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 手術(shù)者 簽名。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。1各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見。1會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及治療意見 和醫(yī)師意見等。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。門診病歷必須在就診 時完成，住院病歷在病人住院后 24 小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時完成。（√）病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申