【正文】 療活動(dòng)記錄的行為。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書寫的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時(shí)（所謂及時(shí)，是指72小時(shí)內(nèi)完成）審閱修改并簽名。如“發(fā)熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結(jié)核，腎癌”書寫診斷時(shí)，對(duì)疾病名稱要規(guī)范，應(yīng)符合《國際疾病分類法》ICD/0的規(guī)范要求。）如果初步診斷由多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。十一、初步診斷初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時(shí)的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。專科檢查需全面，詳細(xì)記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性體征。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。八、專科情況?？魄闆r是根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。用詞不可模梭兩可。體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來代替體征描述。表述要準(zhǔn)確。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽的順序記錄。（一）書寫內(nèi)容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門直腸、外生殖器。必要時(shí)要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況?；橛罚喊ńY(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。藥物食物過敏史應(yīng)寫明過敏源的名稱、發(fā)生的時(shí)間、程度。手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。（二）注意事項(xiàng)：書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時(shí)，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動(dòng)改動(dòng)。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀揣測或評(píng)論?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫。一般情況：包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動(dòng)力情況。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號(hào)（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應(yīng)。伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變。）發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)可能的原因或誘因。內(nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點(diǎn)及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。急性起病短時(shí)間入院時(shí)，主訴的時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫：“左肺癌術(shù)后3個(gè)月為行第3次化療入院”等。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常，而此時(shí)患者確實(shí)無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具體高度概括性，一般不超過20個(gè)字。共10項(xiàng)。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。（六）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士的手寫體簽名方生效。（五）對(duì)輔助報(bào)告單收集和處理的規(guī)定：對(duì)輔助報(bào)告單的基本項(xiàng)目和收集歸入病歷的時(shí)間進(jìn)行規(guī)定?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。（四）對(duì)手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：對(duì)手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對(duì)象進(jìn)行了明確而具體的規(guī)定。外院專家會(huì)診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。1對(duì)上述病歷文件的書寫責(zé)任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。階段小結(jié)每月一次。病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每日至少一次（有時(shí)一日數(shù)次）。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。（三）規(guī)定了各項(xiàng)病歷記錄和病歷文件的完成時(shí)限、書寫責(zé)任人。入院記錄中不再要求有“補(bǔ)充診斷”或“左后診斷”等。⑧入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時(shí)間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時(shí)，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）⑥入院不是24小時(shí)就出院的，可以寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”。其特點(diǎn)是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時(shí)間；首先要對(duì)本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。應(yīng)分類按時(shí)間順序記錄。但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間要記錄到分鐘）（二）對(duì)病歷的格式和內(nèi)容方面：對(duì)門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。（無手寫簽名無效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（這里強(qiáng)調(diào)“及時(shí)”，一般是滿一頁就要打印出表）。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。另外，對(duì)病歷也要求完整，病歷不得缺項(xiàng)，病歷資料不可丟失。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。再對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西?！边@12個(gè)字就是病歷書寫的基本原則。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，對(duì)有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)十分重要的工作。在涉及醫(yī)院爭議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。病歷不但真實(shí)地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。第十條：對(duì)需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，用24小時(shí)制記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第七條：上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。此前的試行《規(guī)范》同時(shí)廢止。國家衛(wèi)生部對(duì)2002年版的《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。附錄部分包括藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計(jì)算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。隨后，對(duì)該類的藥物品種分項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)的論述。00主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問答與自測試題 3 護(hù)理心理學(xué)基本知識(shí)問答與自測試題 4 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基本知識(shí)問答與自測試題 5 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識(shí)問答與自測試題 7 基本護(hù)理技能訓(xùn)練 鋪床法 基礎(chǔ)護(hù)理操作 無菌技術(shù)操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 給藥法 藥物過敏法試驗(yàn)法 冷、熱療法 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護(hù)理基本知識(shí)問答與自測試題 9 放射治療護(hù)理基本知識(shí)問答與自測試題 10 急癥護(hù)理基本知識(shí)問答與自測試題 11 特殊護(hù)理基本知識(shí)問答與自測試題 12 營養(yǎng)護(hù)理基本知識(shí)問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 ?？谱o(hù)理學(xué)基本知識(shí)問答與自測試題 15 臨床醫(yī)技基本知識(shí)問答與自測試題本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內(nèi)容。第三十六條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。第三十四條 特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)，間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十七條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。(十五)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。(十四)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主