【正文】 雙上肺可聞及大量干性羅音，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語(yǔ)音震顫對(duì)稱(chēng)。桶狀胸，肋間隙增寬，吸氣時(shí)呈“三凹征”。口唇發(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部充血。鼻無(wú)畸形，通氣良好。頭顱無(wú)畸形。體 格 檢 查℃ 次分 次分 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁，取半臥位，呼吸困難，查體欠合作。賊組櫻種愨單蝕渾潷騾。母于年因“肺氣腫”病故?；橛罚簹q結(jié)婚，育有子女，家人均身體健康。搶觀淚婭師謳論櫚陣蘚。無(wú)飲酒嗜好。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。鐸輜澠頂嫻塊謂斕痹廩。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、“流腮”等傳染病。漬閫熾訣團(tuán)諳賡戰(zhàn)餛錳貨。本次發(fā)病以來(lái)，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重?zé)o明顯變化。影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咯黃色膿性痰，不易咯出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉，尿量減少。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯喋啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退。有時(shí)伴有發(fā)熱，多在℃左右，不伴有盜汗，每日痰量～，急性加重時(shí)痰量可增至左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、祛痰、平喘藥，效果尚可?，F(xiàn)病史: 患者自年起，無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)咳嗽、咯痰，白色泡沫樣痰，每年多在秋末冬初時(shí)發(fā)作～次，每次發(fā)作持續(xù)～天，經(jīng)“紅霉素”、“咳必清”等藥治療可好轉(zhuǎn)。專(zhuān)科檢查:輔 助 檢 查檢查日期、檢查項(xiàng)目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號(hào)）。頑鷙瑪濱廈峴轆庫(kù)糞糧。二、入院記錄書(shū)寫(xiě)格式 入院記錄姓名: 出生地: 性別: 職業(yè): 年齡: 入院時(shí)間: 民族: 記錄時(shí)間:婚姻: 病史陳述者: 主訴:現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史:月經(jīng)及婚育史:家族史:體 格 檢 查、（根據(jù)專(zhuān)科需要酌情記錄身高及體重等情況）。簞嗇癲剴凈趕鉤嬙鱷鳧徑。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。鴿攝禱鋅儀憚銼嚕緡贊。書(shū)寫(xiě)全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫(xiě)在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫(xiě)在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。苧璦籮藶黃邏閂巹東澤達(dá)。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。厲聳紐楊鱔晉頇兗蓽驃。凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專(zhuān)業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其予以認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評(píng)價(jià)和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。調(diào)誶續(xù)鷚髏鋮饅喪劉藪顯。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如線、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。棄鈾縫遷馀氣鰷鸞覲廩。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。鄭餼腸絆頎鎦鷓鮞嚶錳。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專(zhuān)科需寫(xiě)專(zhuān)科情況，主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)科情況”。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。如不可在體檢中寫(xiě)“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”、等。、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。檁傷葦開(kāi)閾燈傘饉諧糧茲。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。閔屢螢馳鑷雋劍頌崗鳳測(cè)。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員，可劃家系圖譜表示。瞇毆蠐謝銀癩嘮閣蹺贗襝。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。鮒簡(jiǎn)觸癘鈄餒嬋鏘戶潑閡。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。、手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等?？壧A詞嗇適籃異銅鑑驃噴。書(shū)寫(xiě)既往史時(shí)應(yīng)注意：．與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。兒躉讀閌軒鯀擬釔標(biāo)藪。（四）既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。、書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。訊鎬謾蟈賀綜樞輒鎖廩諭。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。嬤鯀賊灃謁麩溝賚淶鋸。.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。轉(zhuǎn)厙蹺僉詘腳瀕諮閥糞嶁。（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。曠戧輔鑽襉倆瘋謅琿鳳。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。．主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)個(gè)。錁熾邐繒薩蝦竇補(bǔ)飆贗。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病年，入院第次化療。．主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過(guò)個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。爺纜鉅摯騰廁綁藎箋潑鳥(niǎo)。一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況：患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、病史陳述者。餑詘鉈鯔縹評(píng)繒肅鮮驃。結(jié)釋鏈蹌絞塒繭綻綹蘊(yùn)網(wǎng)?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。與頂鍔筍類(lèi)謾蠑紀(jì)黽廢鉞。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 王四、急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。血 ，：：心房顫動(dòng)， ＞，提示低鉀。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸。肝大右肋下，雙下肢Ⅰ176。一般情況同前。 李 (三) 門(mén)診復(fù)診病歷示例, ： 內(nèi)科病史同前。氯化鉀 天。.地高辛 天。.西地蘭葡萄糖，靜脈緩慢注射(推分鐘）。.血，肝功，腎功，血生化。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞斃。凹陷性水腫，無(wú)杵狀指(趾)。肝大右肋下，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。心界向左擴(kuò)大，心率次分，心律絕對(duì)不整， ＞ ，分裂，心尖部有收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有雷鳴樣舒張中晚期雜音。坐位頸靜脈充盈。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ176?！妫畏郑畏?。購(gòu)櫛頁(yè)詩(shī)燦戶踐瀾襯鳳虛。曾按“感冒”治療無(wú)效，未用過(guò)洋地黃類(lèi)藥物。年來(lái)經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。戧礱風(fēng)熗澆鄖適濘嚀贗鏃。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。鈿蘇饌?cè)A檻榪鐵樣說(shuō)瀉。濤貶騸錟晉鎩錈撳憲騸狀。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。⑤治療處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名：同初診病歷記錄。③輔助檢查結(jié)果: 對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。韋鋯鯖榮擬滄閡懸贖蘊(yùn)詡?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用情況及其治療效果，有無(wú)藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。筧驪鴨櫨懷鏇頤嶸悅廢顓。()復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。鴣湊鸛齏嶇燭罵獎(jiǎng)選鋸宮。須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書(shū)。⑤體格檢查:重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。艫當(dāng)為遙頭韙鰭噦暈糞窶。③現(xiàn)病史: 確切記錄患者此次就診的主要病史,要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。①時(shí)間：按小時(shí)制記錄,急危重癥患者記錄到分鐘。醫(yī)滌侶綃噲睞齒辦銩凜。.門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。誦終決懷區(qū)馱倆側(cè)澩賾。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。()門(mén)(急)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。幘覘匱駭儺紅鹵齡鐮瀉。遜輸吳貝義鰈國(guó)鳩猶騸繢。第二章 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式一、 門(mén)(急)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求.門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括：門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。欖閾團(tuán)皺鵬緦壽驏頦蘊(yùn)釙。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書(shū)、出院記錄等。鑣鴿奪圓鯢齙慫餞離龐東。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書(shū)寫(xiě)。癱噴導(dǎo)閽騁艷搗靨驄鍵。②對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)，需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。()對(duì)于行剖宮產(chǎn)者①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)住院病歷；驥擯幟褸饜兗椏長(zhǎng)絳粵。縝電悵淺靚蠐淺錒鵬凜。.規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容。儔聹執(zhí)償閏號(hào)燴鈿膽賾勞。手術(shù)同意書(shū)由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。() 明確了知情同意書(shū)上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序。譽(yù)諶摻鉺錠試監(jiān)鄺儕瀉。. 知情同意書(shū)與以往不同之處() 規(guī)定了簽署書(shū)面知情同意書(shū)的醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容。婭鑠機(jī)職銦夾簣軒蝕騫設(shè)。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。.術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。蹤飯夢(mèng)摻釣貞綾賁發(fā)蘄。擷偽氫鱧轍冪聹諛詼龐復(fù)。外院醫(yī)師會(huì)診者需注明會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。.明確了會(huì)診及會(huì)診記錄完成的時(shí)間。.縮短了日常病程記錄書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次。() 增加了“擬診討論”名詞。鋝豈濤軌躍輪蒔講嫗鍵礪。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。烴斃潛籬賢擔(dān)視蠶賁粵貫。按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。() 入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。．入院記錄與以往不同之處() 細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史的具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜。.擴(kuò)大了病程記錄的范圍。紳藪瘡顴訝標(biāo)販繯轅賽。.明確了急診患者留院觀察期間需書(shū)寫(xiě)急診留觀記錄。齡踐硯語(yǔ)蝸鑄轉(zhuǎn)絹攤濼。薊鑌豎牘熒浹醬籬鈴騫違。“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。嚌鯖級(jí)廚脹鑲銦礦毀蘄鷯。如年月日下午點(diǎn)分，書(shū)寫(xiě)為：或；年月日上午點(diǎn)分，書(shū)寫(xiě)為：或。貞廈給鏌綞牽鎮(zhèn)獵鎦龐朮。過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書(shū)寫(xiě)，門(mén)(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。．規(guī)定了書(shū)寫(xiě)病歷的用筆顏色。第六節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與既往要求不同之處一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面的不同．病歷書(shū)寫(xiě)的原則增加了“規(guī)范”二字。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽(yáng)灣熗鍵艤。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲銨?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。浹繢膩叢著駕驃構(gòu)碭湊農(nóng)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。隸誆熒鑒獫綱鴣攣駘賽澇。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第、.......頁(yè)，病程記錄第、......頁(yè)等。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫鬩。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂。 未超過(guò)半行的,醫(yī)師簽名在同一行。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。劇妝諢貰攖蘋(píng)塒呂侖廟痙。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。（五）完整　就是醫(yī)師詢問(wèn)病史、查體等全面，病歷內(nèi)容記錄要詳細(xì)、周全，病歷中的所有資料不得丟失。嶁硤貪塒廩袞憫倉(cāng)華糲。（四）及時(shí) 及時(shí)指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊。對(duì)于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時(shí)，力求準(zhǔn)確。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯。對(duì)病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過(guò)醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來(lái)