【正文】 患者病情進(jìn)行綜合評估，風(fēng)險，預(yù)后及相應(yīng)療程。：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書寫的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時（所謂及時，是指72小時內(nèi)完成）審閱修改并簽名。如“發(fā)熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結(jié)核，腎癌”書寫診斷時，對疾病名稱要規(guī)范，應(yīng)符合《國際疾病分類法》ICD/0的規(guī)范要求。）如果初步診斷由多項時，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。十一、初步診斷初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。專科檢查需全面，詳細(xì)記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性體征。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。八、?？魄闆r?？魄闆r是根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。用詞不可模梭兩可。體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來代替體征描述。表述要準(zhǔn)確。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽的順序記錄。（一）書寫內(nèi)容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門直腸、外生殖器。必要時要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況?；橛罚喊ńY(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。藥物食物過敏史應(yīng)寫明過敏源的名稱、發(fā)生的時間、程度。手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。（二）注意事項：書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動改動。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫。一般情況：包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應(yīng)。伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變。）發(fā)病情況：包括發(fā)病時間、地點、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時可能的原因或誘因。內(nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。急性起病短時間入院時，主訴的時限應(yīng)以小時、分鐘計算。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫：“左肺癌術(shù)后3個月為行第3次化療入院”等。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時發(fā)現(xiàn)了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具體高度概括性，一般不超過20個字。共10項。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。（六）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士的手寫體簽名方生效。（五）對輔助報告單收集和處理的規(guī)定：對輔助報告單的基本項目和收集歸入病歷的時間進(jìn)行規(guī)定?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。（四）對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對象進(jìn)行了明確而具體的規(guī)定。外院專家會診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。1對上述病歷文件的書寫責(zé)任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成。階段小結(jié)每月一次。病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數(shù)次）。上級醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。（三）規(guī)定了各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責(zé)任人。入院記錄中不再要求有“補(bǔ)充診斷”或“左后診斷”等。⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）⑥入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內(nèi)入出院記錄”。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。應(yīng)分類按時間順序記錄。但對神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時間要記錄到分鐘）（二）對病歷的格式和內(nèi)容方面：對門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。（無手寫簽名無效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（這里強(qiáng)調(diào)“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。再對于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。”這12個字就是病歷書寫的基本原則。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評價病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。在涉及醫(yī)院爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。第十條：對需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活