【正文】 歷內(nèi)容的書寫。真實“真實”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。在醫(yī)療保險中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。進修人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。要求文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。二、《病歷書寫基本規(guī)范》的基本要求（共10條）第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?？傉摪ㄋ幬镒饔?、不良反應(yīng)、藥物應(yīng)總論一、合理使用藥物的概述二、關(guān)于開具處方的一些管理規(guī)定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統(tǒng)用藥 第八章 呼吸系統(tǒng)用藥第九章 消化系統(tǒng)用藥 第十章 泌尿系統(tǒng)用藥 第十一章 血液系統(tǒng)用藥 第十二章 激素及影響內(nèi)分泌藥 第十三章 抗變態(tài)反應(yīng)藥 第十四章 免疫系統(tǒng)用藥 第十五章 維生素、礦物質(zhì)類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產(chǎn)科用藥 第二十四章 計劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應(yīng)用 附錄六 藥代動力學(xué)符號注釋 附錄七 相關(guān)名詞英文縮寫第十六章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三藥物的妊娠安全性分類表國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（化學(xué)藥品和生物制品）人民衛(wèi)生出版社 定價：33元第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第四章 消化系統(tǒng)疾病 第五章 心血管系統(tǒng)疾病 第六章 血液系統(tǒng)疾病第七章 內(nèi)分泌和代謝性疾病 第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第九章精神障礙第十章 風(fēng)濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒第十二章 皮膚科疾病第十三章 泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病第十五章 婦產(chǎn)科疾病與計劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病附錄一 肺結(jié)核的化學(xué)治療摘自《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》附錄二 國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵***01065456964（傳真）第三篇：病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀鄱陽湖醫(yī)院副主任醫(yī)師羅水保一、概述為規(guī)范病歷書寫行為，進一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢新特點。其項（化學(xué)藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進行編寫，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。醫(yī)務(wù)處.第二篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 病歷書寫基本規(guī)范第一章 概論第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史第二節(jié) 病歷的作用和意義第三節(jié) 病歷的分類及組成第四節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求第五節(jié) 病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求第四章 ?？迫朐河涗洉鴮懸笈c示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫(yī)囑第十一章 護理文書第十二章 輔助檢查申請表和報告單 第十三章 醫(yī)療預(yù)防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)出版社 定價:本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范：口腔醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：兒科學(xué)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊定價 55 22 50 65 臨床技術(shù)操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：手外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管病學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：放射腫瘤學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：整形外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：燒傷分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：泌尿外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：普通外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：護理分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：結(jié)核病分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)病學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：超聲醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：計劃生育學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：呼吸病學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：核醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：小兒外科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：消化內(nèi)鏡學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：疼痛學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：眼科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腫瘤學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：精神病學(xué)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：病理學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：美容醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：影像技術(shù)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：皮膚病與性病分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心電生理和起博分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管外科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：重癥醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：麻醉學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：胸外科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腎臟病學(xué)分冊人民軍醫(yī)出版社（37分冊）68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 591915醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)師分冊(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 病理生理學(xué) 臨床基本技能訓(xùn)練與自測試題 病歷書寫規(guī)范 體格檢查方法 臨床技能操作訓(xùn)練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 臨床醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 內(nèi)科學(xué) 外科學(xué) 臨床醫(yī)技基本知識與自測試題 臨床檢驗學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 臨床藥學(xué) 臨床病理學(xué) 臨床核醫(yī)學(xué) 臨床營養(yǎng)學(xué) 醫(yī)院感染學(xué) 臨床診療器械檢查與自測試題 心電圖檢查 肺功能檢查 生物電檢查醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)技分冊(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 生物化學(xué)與分子生物學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術(shù)操作訓(xùn)練選編 注射術(shù) 穿刺術(shù) 插管技術(shù) 穿、脫隔離衣法 急救技術(shù) 臨床檢驗醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 概述 基本知識問答 基本技能訓(xùn)練 自測試題(附參考答案)醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學(xué)基本知識問答與自測試題 8 康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題核醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 臨床病理學(xué)基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學(xué)基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養(yǎng)學(xué)基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 15 醫(yī)院感染學(xué)基本知識問答與自測試題醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 護士分冊(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社定價：36。認(rèn)真做好三級查房的記錄，病程錄要反映病人的病情、治療方案、治療效果、各種檢查化驗及醫(yī)囑改變的理由，對各種檢驗結(jié)果進行分析，力爭內(nèi)容充實。對二周內(nèi)仍未能明確診斷的病例，要及時進行疑難病例討論。第一篇：病歷書寫制度所有病歷均要用藍(lán)色、黑色鋼筆書寫，或采用電子版病歷。24小時內(nèi)出入院病人要寫24小時內(nèi)入出院記錄。切實做好對病人的各種告知，讓病人做到知情同意，并如實將這些內(nèi)容記入病史中。00主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 3 護理心理學(xué)基本知識問答與自測試題 4 基礎(chǔ)護理學(xué)基本知識問答與自測試題 5 醫(yī)療與護理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護理技能訓(xùn)練 鋪床法 基礎(chǔ)護理操作 無菌技術(shù)操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 給藥法 藥物過敏法試驗法 冷、熱療法 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護理基本知識問答與自測試題 10 急癥護理基本知識問答與自測試題 11 特殊護理基本知識問答與自測試題 12 營養(yǎng)護理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 ?？谱o理學(xué)基本知識問答與自測試題 15 臨床醫(yī)技基本知識問答與自測試題本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內(nèi)容。附錄部分包括藥代動力學(xué)符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。國家衛(wèi)生部對2002年版的《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等?！边@12個字就是病歷書寫的基本原則。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。（無手寫簽名無效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。應(yīng)分類按時間順序記錄。其特點是：主訴是指患者