【正文】 院記錄的要求及內(nèi)容。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三十二條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。第三十七條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第八條上級醫(yī)務(wù)有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第五章 其他第三十二條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的記錄。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。（七）血液?？魄闆r記錄(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。在全身體格檢查的想要項(xiàng)目可不必寫，只寫“見?？魄闆r”。七、體格檢查體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當(dāng)找系統(tǒng)順序書寫。四、既往史（一）書寫內(nèi)容：既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。二、主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫）死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。⑨首次病程記錄不能簡單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計劃。（略）對住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：①一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。及時指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。在醫(yī)療保險中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。醫(yī)務(wù)處.第二篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 病歷書寫基本規(guī)范第一章 概論第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史第二節(jié) 病歷的作用和意義第三節(jié) 病歷的分類及組成第四節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求第五節(jié) 病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進(jìn) 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求第四章 專科入院記錄書寫要求與示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫(yī)囑第十一章 護(hù)理文書第十二章 輔助檢查申請表和報告單 第十三章 醫(yī)療預(yù)防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)出版社 定價:本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范：口腔醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：兒科學(xué)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊定價 55 22 50 65 臨床技術(shù)操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：手外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管病學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：放射腫瘤學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：整形外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：燒傷分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：泌尿外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：普通外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：護(hù)理分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：結(jié)核病分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)病學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：超聲醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：計劃生育學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：呼吸病學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：核醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：小兒外科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：消化內(nèi)鏡學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：疼痛學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：眼科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腫瘤學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：精神病學(xué)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：病理學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：美容醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：影像技術(shù)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：皮膚病與性病分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心電生理和起博分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管外科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：重癥醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：麻醉學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：胸外科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腎臟病學(xué)分冊人民軍醫(yī)出版社（37分冊）68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 591915醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)師分冊(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 病理生理學(xué) 臨床基本技能訓(xùn)練與自測試題 病歷書寫規(guī)范 體格檢查方法 臨床技能操作訓(xùn)練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 臨床醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 內(nèi)科學(xué) 外科學(xué) 臨床醫(yī)技基本知識與自測試題 臨床檢驗(yàn)學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 臨床藥學(xué) 臨床病理學(xué) 臨床核醫(yī)學(xué) 臨床營養(yǎng)學(xué) 醫(yī)院感染學(xué) 臨床診療器械檢查與自測試題 心電圖檢查 肺功能檢查 生物電檢查醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)技分冊(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 生物化學(xué)與分子生物學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術(shù)操作訓(xùn)練選編 注射術(shù) 穿刺術(shù) 插管技術(shù) 穿、脫隔離衣法 急救技術(shù) 臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 概述 基本知識問答 基本技能訓(xùn)練 自測試題(附參考答案)醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學(xué)基本知識問答與自測試題 8 康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題核醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 臨床病理學(xué)基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學(xué)基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養(yǎng)學(xué)基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 15 醫(yī)院感染學(xué)基本知識問答與自測試題醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 護(hù)士分冊(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社定價：36。24小時內(nèi)出入院病人要寫24小時內(nèi)入出院記錄。國家衛(wèi)生部對2002年版的《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄?！边@12個字就是病歷書寫的基本原則。（無手寫簽名無效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。其特點(diǎn)是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數(shù)次）。（五）對輔助報告單收集和處理的規(guī)定：對輔助報告單的基本項(xiàng)目和收集歸入病歷的時間進(jìn)行規(guī)定。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。一般情況：包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來代替體征描述。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書寫的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時（所謂及時，是指72小時內(nèi)完成）審閱修改并簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第二十五條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。第二十八條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。第三十條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復(fù)診病歷記錄。與本次疾病雖無密切關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，