【正文】 診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。（十）術(shù)前小結(jié)：是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（三）上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。首次病程記錄的內(nèi)容包括：病歷特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。第二十二條病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。第三十五條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十一條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第二十九條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。第二十七條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十四條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。(十三)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。3病情評估：對患者病情進(jìn)行綜合評估，風(fēng)險，預(yù)后及相應(yīng)療程。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。如“發(fā)熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結(jié)核，腎癌”書寫診斷時，對疾病名稱要規(guī)范，應(yīng)符合《國際疾病分類法》ICD/0的規(guī)范要求。十一、初步診斷初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。用詞不可模梭兩可。表述要準(zhǔn)確。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽的順序記錄。必要時要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。婚育史：包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。藥物食物過敏史應(yīng)寫明過敏源的名稱、發(fā)生的時間、程度。（二）注意事項：書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動改動?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應(yīng)。）發(fā)病情況：包括發(fā)病時間、地點、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時可能的原因或誘因。急性起病短時間入院時，主訴的時限應(yīng)以小時、分鐘計算。腫瘤術(shù)后化療患者可寫：“左肺癌術(shù)后3個月為行第3次化療入院”等。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。共10項。（六）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士的手寫體簽名方生效?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。外院專家會診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。階段小結(jié)每月一次。上級醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。入院記錄中不再要求有“補(bǔ)充診斷”或“左后診斷”等。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）⑥入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內(nèi)入出院記錄”。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。但對神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時間要記錄到分鐘）（二）對病歷的格式和內(nèi)容方面：對門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。（這里強(qiáng)調(diào)“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。再對于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評價病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。在涉及醫(yī)院爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。第十條：對需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。此前的試行《規(guī)范》同時廢止。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。隨后，對該類的藥物品種分項進(jìn)行系統(tǒng)的論述。1具體病史書寫的格式及要求按衛(wèi)生部2002190文件關(guān)于“病史書寫基本規(guī)范”中的要求進(jìn)行。手術(shù)病人都必須進(jìn)行術(shù)前討論及術(shù)前小結(jié)。對下級醫(yī)師書寫的病史、病程錄、病歷討論記錄、階段小結(jié)等 上級醫(yī)師要及時用紅鋼筆修改，簽名并寫上修改時間。病人入院后床位住院醫(yī)師或值班醫(yī)師必須及時采集病史，認(rèn)真、仔細(xì)、完整、及時完成病史的書寫。入院24小時死亡的病人必須寫24小時內(nèi)死亡記錄。病史不得用橡皮擦、膠布粘、和剪貼修改及任意涂改，寫錯處需修改時只能用“=”注銷，要使原字仍能看清。各論在各章節(jié)起始，針對該類藥物或個別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應(yīng)用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問價：該書是根據(jù)《國家基本藥物目錄題進(jìn)行簡明扼要、突出重點地敘述。應(yīng)用等。新《規(guī)范》自對2010年3月1日起施行。第三條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。第八條：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。例如：2011年7月11日下午3點8分，可寫成：20110711，15:08。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信