【正文】 例特點(diǎn)的內(nèi)容和要求 ② 診斷依據(jù)及鑒別診斷的內(nèi)容和要求 ③ 診療計(jì)劃的內(nèi)容和要求。 （ 2）入院記錄的既往史，增加了 “ 輸血史 ” ，“ 食物過敏史 ” ； （ 3）病史中 “ 二大史 ” （現(xiàn)病史、既往史）“ 四小史 ” 個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史也有增減。 如左卵巢囊腫切除 ， 寫錯(cuò)了寫成 “ 右卵巢囊腫切除 ” 。市衛(wèi)生局東衛(wèi) 【 2021】 35號(hào)文件， 2021年 4月6日轉(zhuǎn)發(fā)，全文 A4紙 10頁。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。強(qiáng)調(diào)了急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。外科文書可歸納為手術(shù)文書 5個(gè)（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)患者現(xiàn)場(chǎng)查對(duì)表、手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄）和麻醉文書 4個(gè)（麻醉術(shù)前訪視評(píng)估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書和麻醉記錄）共 9個(gè)。 在此，特別提醒。急會(huì)診在申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到場(chǎng)。 （ 7）病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。廣東省衛(wèi)生廳 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 編寫的前言：病歷書寫規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須遵循的醫(yī)療文書規(guī)范。 三、病歷修改與篡改偽造的區(qū)別 實(shí)際工作中，病歷修改是允許的。 病歷是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛侵權(quán)的證據(jù)。 為了掩蓋醫(yī)療行為錯(cuò)誤而進(jìn)行病歷修改就是篡改偽造。這其實(shí)不是臨床入院記錄的格式，而是實(shí)習(xí)生書寫大病歷（入院病歷）的內(nèi)容格式，而后附入院記錄的病例（ 1左下肺支氣管擴(kuò)張并感染及咯血， 2阻塞性肺氣腫）才是經(jīng)典的入院記錄格式 《 規(guī)范 》 用文字表達(dá)了入院記錄的體格檢查內(nèi)容。知情同意書可由患者或近親屬或法定代理人或被授權(quán)人簽署。 （ 16）目前模式的 “ 電子病歷 ” ，名稱改為“ 打印病歷 ” （第四章）