衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)(已改無錯(cuò)字)
2023-02-05 22:15:44 本頁(yè)面
【正文】 二方面記錄（醫(yī)方的查房、會(huì)診、討論意見，患方的知情告知事項(xiàng)）。 病程記錄內(nèi)容可歸納成基本文書和外科文書二大類?；疚臅?19個(gè)，其中 9個(gè)記錄（日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄、交接班記錄、會(huì)診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄和死亡記錄）； 3個(gè)討論（疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡病例討論）； 2個(gè)首次（首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄）； 2個(gè)連續(xù)（新入院連續(xù)三天記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄）； 2個(gè)小結(jié)（術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)）。外科文書可歸納為手術(shù)文書 5個(gè)（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)患者現(xiàn)場(chǎng)查對(duì)表、手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄）和麻醉文書 4個(gè)（麻醉術(shù)前訪視評(píng)估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書和麻醉記錄）共 9個(gè)。 （ 8）明確了首次病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。日常病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師，也可以是實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名； （ 9）首次病程記錄更加具體：（試行）首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。有一個(gè)示范舉例（診斷支氣管擴(kuò)張癥，鑒別診斷肺結(jié)核）。 《 規(guī)范 》 更加詳細(xì)地一條條列出 ①病例特點(diǎn)的內(nèi)容和要求 ② 診斷依據(jù)及鑒別診斷的內(nèi)容和要求 ③ 診療計(jì)劃的內(nèi)容和要求。 （ 10）增加了 “ 手術(shù)安全核實(shí)記錄 ” 。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)核對(duì)，應(yīng)有核對(duì)確認(rèn)并簽字； （ 11）增加了 “ 麻醉術(shù)后訪視記錄 ” ，可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括病人一般項(xiàng)目、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期； （ 12）增加了 “ 輸血治療知情同意書 ” ，強(qiáng)調(diào)了輸血病人應(yīng)核對(duì)血型、用血量。知情同意書可
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1