【正文】 相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期 95 1 麻醉記錄 ? 指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。 ? 內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 ? 改變麻醉方式告知 96 18 、麻醉術(shù)后訪視記錄 ? 指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 ? 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 ? 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 ? 患者離開(kāi) 麻醉恢復(fù)室 (PACU)后 48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次 。 97 1 出院記錄 ? 指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成 ? 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 ? 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者 ? 滿足復(fù)診需求。 98 死亡記錄 ? 指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷： 99 2 死亡病例討論記錄 ? 指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 ? 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄 ,根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。 ? 另立專頁(yè)， 主持人審閱、修改、簽名。 100 三、 知情同意書(shū) ? 醫(yī)療告知 : ? 知情 : ? 選擇 : ? 知情同意 : 101 醫(yī)療告知的形式 ? 口頭告知 ? 書(shū)面告知 ? 公示告知 102 醫(yī)療告知對(duì)象 ? 患者本人 : ? 患者的監(jiān)護(hù)人 : ? 委托代理人 : ? 近親屬或關(guān)系人 : ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人 : 103 《 民法通則 》 ◆ 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的。 ◆無(wú)民事能力行為能力人 （ 1）不滿 10周歲的未成年人。（ 2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人 ﹝ 包括癡呆癥人 ﹞ 。 ◆ 限制性民事行為能力人 ：分限制性和無(wú)民事行為能力人 (1) 年滿 10周歲且精神正常的未成年人，但 16周歲以上不滿 18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外。 (2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人 ﹝ 包括癡呆癥人 ﹞ 。 ◆ 法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序 ： 未成年人 : 父母 , 祖父母、外祖父母 , 成年兄姐 , 其他近親屬 精神病人 : 配偶 ，父母 , 成年子女 , 其他近親屬 ◆ 近親屬 （及順序）： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女 。 104 知情同意書(shū)履行的主體 誰(shuí)簽名？ 醫(yī)方 ： 由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 。 患方 ： 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 ◆ 具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 ◆ 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 ◆ 因病無(wú)法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 ◆ 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人 105 告知內(nèi)容 ? 患者病情 ? 醫(yī)療措施及其理由 ? 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) ? 有無(wú)其他可替代的診療方法 ? 相關(guān)診療費(fèi)用 ? 醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容 106 告知的要求 ? 如實(shí)告知 ? 充分告知 ? 通俗告知 有效告知 ? 明確告知 ? 及時(shí)告知 ? 書(shū)面告知 107 山東省衛(wèi)生廳 關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見(jiàn) 魯衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2022] 3號(hào)（ ) 保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對(duì)溝通滿意率 ≥90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到 100%。 108 ? 患者 住院期間 ，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書(shū)面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。 109 手術(shù)同意書(shū) ? 是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 ? 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 等。 ? 外請(qǐng)專家：手術(shù)指導(dǎo)者 手術(shù)者 110 麻醉同意書(shū) ? 指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 111 輸血治療知情同意書(shū) ? 指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 ? 輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期 。 ? 血液制品 ? 同一次住院多次輸血 (血液制品 ) 112 按照 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 操作 ? 檢驗(yàn)項(xiàng)目 ? 臨床大量輸血申報(bào)單 ? 輸血記錄單 ? 病程記錄 ? 患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 113 濰坊市人民醫(yī)院臨床輸血流程圖 確定輸血治療后 ， 與患者或家屬簽署 《 輸血治療知情同意書(shū) 》 填寫(xiě) 《 臨床輸血申請(qǐng)單 》 ， 抽取病人血標(biāo)本 新入院患者 ， 入院時(shí)進(jìn)行血型鑒定 （ 已有血型記錄者除外 ） 將申請(qǐng)單與血樣一起送輸血科 輸血科進(jìn)行輸血相容性檢測(cè) ， 并審核報(bào)告單 填寫(xiě) （ 打印 ） 《 取血單 》 ， 持 《 取血單 》 與血液運(yùn)輸保存箱到輸血科取血 認(rèn)真核對(duì)后輸血并登記輸血起始時(shí)間 輸血結(jié)束后將血袋送回輸血科保存 若發(fā)生輸血不良反應(yīng) ， 及時(shí)填寫(xiě) 《 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 》 送輸血科 輸血科每月匯總輸血不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)醫(yī)療部 114 血樣采集與送檢 ? 臨床醫(yī)護(hù)人員按照 《 臨床輸血申請(qǐng)單 》 上的信息核對(duì)患者，正確無(wú)誤后，抽取受血者外周靜脈血 34ml，注入 EDTA防凝管內(nèi)，輕輕顛倒混勻 35次。 ? 《 臨床輸血申請(qǐng)單 》 及血樣由臨床醫(yī)務(wù)人員一同送達(dá)輸血科，并與輸血科人員認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后交接，雙方簽名。 ? 擇期手術(shù)時(shí)，血樣于手術(shù)前一天上午 10:00前送達(dá)輸血科；治療患者用血當(dāng)日上午送樣，下午或第二天輸血。急癥用血除外，隨到隨輸?！?臨床輸血申請(qǐng)單 》 和血樣不符合要求者，輸血科有權(quán)拒收。 ? 交叉配血標(biāo)本與鑒定血型標(biāo)本不應(yīng)用同一標(biāo)本。沒(méi)有血型記錄的新住院患者應(yīng)先進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時(shí)另采集血樣配血。 （兩管血定血型，保證輸血安全。無(wú)血型記錄的新入院病人先進(jìn)行“血型鑒定”，輸血時(shí)重新抽血樣交叉配血。） ? 緊急輸血患者采集血樣時(shí)醫(yī)護(hù)人員要兩人核對(duì)相關(guān)信息，并在病程記錄上雙簽名。 我院要求對(duì)沒(méi)有血型記錄者，無(wú)論內(nèi)科還是外科入院后都需進(jìn)行血型鑒定。既是病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的需要，也是醫(yī)療安全的需要！?。? 115 特殊檢查、特殊治療同意書(shū) ? 指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 ? 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ? 同一次住院期間多次相同檢查、治療 116 特殊檢查（治療）范圍 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 第 88條 ： 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不 良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。 臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 117 病危（重）通知書(shū) ? 指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。 ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 ? 一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。 118 ? 使用自費(fèi)藥品 /耗材 /診療項(xiàng)目 /服務(wù)設(shè)施告知同意書(shū) ? 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū) ? 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū) ? 勸阻住院患者外出告知書(shū) ? 尸體解剖告知書(shū) ? ??? 119 產(chǎn)科住院病歷 ：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需填寫(xiě)）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書(shū)。 ①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不需書(shū)寫(xiě)術(shù) 前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)住院病歷； ②對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)，寫(xiě)術(shù) 前討論 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。 ③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書(shū)寫(xiě)。 ：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書(shū)、出院 記錄等。 120 四、 醫(yī) 囑 ? 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 ? 分長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單，時(shí)間記錄至分鐘 ? 準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容 ? 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用 紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名 。 ? 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。 121 《 處方管理辦法 》 （衛(wèi)生部令第 53號(hào)） 處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 122 處方權(quán)的獲得 在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)批準(zhǔn) 普通處方權(quán) 麻精藥品 ◆ 注冊(cè) 醫(yī)師 簽名留樣及專用簽章備案 處方權(quán) 麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書(shū) ◆ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師： 鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng) ◆ 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開(kāi)具處方： ◆