內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(已改無(wú)錯(cuò)字)
2022-09-02 02:04:00 本頁(yè)面
【正文】 管：脈搏 、 周圍血管征 。 ? 腹部：視 、 觸 、 叩 、 聽(tīng)診 。 ? 脊柱四肢： ? 肛門(mén) 、 外生殖器： ? 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 ? ?？魄闆r： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 ? 三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 ? 特殊檢查 摘 要 ? 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 ? 其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情 摘要的內(nèi)容 ? 患者的一般資料：姓名、性別、年齡 ? 主訴 ? 主要的現(xiàn)病史、 既往史、個(gè)人史、家族史 ? 體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征 ? 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） ? 初步診斷 臨床診斷的內(nèi)容與格式 ? 病因診斷 （ 分型與分期 ） ： 風(fēng)濕性心臟病 ? 病理形態(tài)診斷 （ 病理解剖 ） ： 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 ? 病理生理診斷 （ 功能診斷 ） ： 心功能 Ⅲ 級(jí) （ 心衰 Ⅱ 級(jí) ） ? 并發(fā)癥： 房顫 ? 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲(chóng) ? 合并癥 臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷 ， 臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的 “ 待診 ” 方式來(lái)處理 ， 如：發(fā)熱待查（ 診 ） 腹瀉待查 （ 診 ） ， 黃疸待查 （ 診 ） ， 血尿待診等 ， 盡量根據(jù)收集的資料分析綜合 ， 提一些診斷的可能性 ， 按可能性的大小排列 ， 反映診斷的傾向性 。 如：發(fā)熱待查： ① 傷寒； ② 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除 。 衛(wèi)生部發(fā)布 關(guān)于印發(fā) 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2022〕 11號(hào) 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 有關(guān)規(guī)定， 2022年我部印發(fā)了 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） 》 （以下簡(jiǎn)稱 《 規(guī)范 》 ）。 《 規(guī)范 》實(shí)施 7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。 在總結(jié)各地 《 規(guī)范 》 實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì) 《 規(guī)范 》 進(jìn)行了修訂和完善，制定了 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 ?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。 二〇一〇年一月二十二日 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 ? 第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 ? 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 ? 第四條 （ 住院病歷） 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷
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