xtgaaa病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(已改無(wú)錯(cuò)字)
2022-09-01 23:23:08 本頁(yè)面
【正文】 單純治療的患者，可按照相關(guān)實(shí)際情況記錄主訴。（與教材一致） 入院記錄 促使患者就診的主要癥狀 （ 或體征 ）及持續(xù)時(shí)間 。 “ 癥狀 （ 或體征 ） +部位 +時(shí)間 ” 現(xiàn) 病 史 內(nèi)容包括： 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、發(fā)病以來(lái)一般情況。 現(xiàn)病史時(shí)間與主訴 時(shí)間應(yīng)一致 。 入院記錄 患者本次疾病的發(fā)生 、 演變 、 診療等方面的詳細(xì)情況 ， 應(yīng)當(dāng) 按時(shí)間順序 書(shū)寫(xiě) 。 既 往 史 內(nèi)容包括： 既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù) 防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò) 敏史等。 入院記錄 患者過(guò)去的健康和疾病情況 。 系統(tǒng)回顧 內(nèi)容包括： 呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、 造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝、神經(jīng)精神系統(tǒng)、肌 肉骨骼系統(tǒng)。 入院記錄 主要是各系統(tǒng) 特有癥狀 ， 如既往得過(guò)某種疾病 ， 應(yīng)扼要地記錄這種疾病主要癥狀 、記述所患疾病特征與診斷 ， 用病名須加引號(hào)“ ” 。 個(gè)人史 入院記錄 出生地及長(zhǎng)期居留地 ， 生活習(xí)慣及有無(wú)煙 、酒等嗜好 ， 常用藥物 ， 職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物 、 粉塵 、 放射性物質(zhì)接觸史 ， 有無(wú)冶游史 。 婚姻史 婚姻狀況 、 結(jié)婚年齡 、 配偶健康狀況 、 子女狀況 、 性生活情況 。 入院記錄 月經(jīng)史、生育史 初潮年齡 、 行經(jīng)期天數(shù) 、 間隔天數(shù) 、 末
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