病歷書寫規(guī)范、要求(已改無錯(cuò)字)
2023-02-08 06:33:54 本頁面
【正文】 、多慮平）。 ? 14. 用藥與病史不符（哈樂用于前列腺增生 , 但是病史 無此診斷和記錄）。 ? 15. 出院小結(jié)用黑墨水筆寫。 ? 16. 病程記錄放棄搶救，無家屬簽名。 ? 17. 缺死亡心電圖報(bào)告。 ? 18. 糖尿病病人監(jiān)測血糖不及時(shí) 。 ? 20. 病史首頁反面無死亡證明書。 ? 21. 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師記病程錄未帶帽。 ? 22. 入院告知書寫填有缺項(xiàng)，未填住院號。 ? 23. 病史中發(fā)現(xiàn)協(xié)議書第二聯(lián)未給家屬。 二、 病重、搶救、死亡記錄 ? 1. 有病危通知書 ,但無醫(yī)囑和主任連續(xù) 3天查房。 ? 2. 病危病人主任醫(yī)師連續(xù)三天查房記錄不全或沒有。 ? 3. 主任查房記錄書寫簡單，缺少必要病情分析。 ? 4. 病人病情重 ,在病程錄中提到告家屬病重，但未在長期醫(yī) 囑中開出病重和未發(fā)出病重通知書。 ? 5. 病情危重未告病危，病程記錄中未反映出告知家屬病情 。 ? 6. 病情出現(xiàn)變化 ,有搶救記錄 ,并使用心電監(jiān)護(hù)等，但長 期醫(yī)囑仍為二級護(hù)理。 ? 7. 搶救記錄書寫格式不規(guī)范，用一般病程錄代替。 ? 8. 死亡記錄中的死亡診斷與死亡證明書上不一致。 ? 9. 死亡記錄中住院經(jīng)過 ,搶救過程描述太簡單，討論總結(jié) 簡單。 ? 10. 死亡討論記錄中死亡原因 ,治療措施分析不夠，較普遍。 ? 11. 死亡討論記錄中對一些突發(fā)死亡病例死因分析不足。 ? 12. 搶救記錄有涂改現(xiàn)象 ,特別是搶救記錄時(shí)間有涂改現(xiàn)象。 ? 13. 死亡搶救記錄不規(guī)范 (應(yīng)明確大、中、小搶救 )。 ? 14. 搶救病人臨時(shí)醫(yī)囑中有漏開（大 ,中 ,小搶救）現(xiàn)象。 ? 15. 死亡討論記錄記錄格式不正確（ 1）死亡討論記錄未另 起一頁書寫（ 2）死亡討論病史匯報(bào)不全 ,何時(shí)入院 ,死 亡時(shí)間 ,其他情況均缺（ 3）結(jié)尾多出一個(gè)最后診斷（ 4） 記錄人員無簽名 ? 16. 參加人員
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