衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)-資料下載頁(yè)
2025-01-05 22:15本頁(yè)面
【正文】 由患者或近親屬或法定代理人或被授權(quán)人簽署。 （ 13）會(huì)診記錄的時(shí)間性。會(huì)診在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診在申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到場(chǎng)。會(huì)診記錄增加了 “ 記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況 ” ； （ 14） “ 疑難病例討論記錄 ” “ 死亡病例討論記錄 ” 增加了 “ 主持人小結(jié)意見 ” ； （ 15）增加了 “ 有創(chuàng)診療操作記錄 ” ：（試行）只有 “ 特殊檢查、治療同意書 ” 的條文。 《 規(guī)范 》 第二十二條之（九）有創(chuàng)診療操作記錄，指各種診斷治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括 … 。向患者說明，操作醫(yī)師簽名（實(shí)際上應(yīng)有創(chuàng)診療操作同意書）。 在此，特別提醒。凡有手術(shù)操作都應(yīng)該在首頁(yè)的反面填寫手術(shù)操作名稱欄目及其編碼。何謂操作，即指無創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查及有創(chuàng)的診斷及治療操作，也稱非手術(shù)操作或病區(qū)操作。 （ 16）目前模式的 “ 電子病歷 ” ，名稱改為“ 打印病歷 ” （第四章） 第五章第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。是不同的概念和模式。 五、其他內(nèi)容基本無變化 ※ 9個(gè)記錄： 病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、會(huì)診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄 ※ 2個(gè)首次： 首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄 ※ 2個(gè)連續(xù)： 新入院連續(xù)三天記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄 ※ 3個(gè)討論： 疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄 ※ 2個(gè)小結(jié)： 階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié) ※ 4個(gè)麻醉： 麻醉術(shù)前訪視評(píng)估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書、麻醉記錄單 ※ 5個(gè)手術(shù)： 術(shù)前小結(jié)、手術(shù)患者現(xiàn)場(chǎng)檢查表、術(shù)后病程記錄、手術(shù)知情同意書、手術(shù)記錄單
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