衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)-閱讀頁
2025-01-20 22:15本頁面
【正文】 ④ 伴隨癥狀 ⑤ 發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果 ⑥ 睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。如伴隨癥狀：要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。個(gè)人史中刪除了 “ 特別嗜好，如食魚生史 ” ，增加了藥物嗜好，增加了有無冶游史。（試行）按系統(tǒng)非常詳細(xì)，甚至有心濁音界，肝脾標(biāo)志等內(nèi)容。 （ 5）入院記錄的診斷，增加了 “ 對待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷 ” ； （ 6）入院記錄有四種格式：入院記錄，再次或多次入院記錄， 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 （ 7）病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。 病程記錄內(nèi)容可歸納成基本文書和外科文書二大類。外科文書可歸納為手術(shù)文書 5個(gè)（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)患者現(xiàn)場查對表、手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄）和麻醉文書 4個(gè)（麻醉術(shù)前訪視評估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書和麻醉記錄）共 9個(gè)。日常病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師，也可以是實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員。有一個(gè)示范舉例（診斷支氣管擴(kuò)張癥，鑒別診斷肺結(jié)核）。 （ 10）增加了 “ 手術(shù)安全核實(shí)記錄 ” 。內(nèi)容包括病人一般項(xiàng)目、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期； （ 12）增加了 “ 輸血治療知情同意書 ” ，強(qiáng)調(diào)了輸血病人應(yīng)核對血型、用血量。 （ 13）會診記錄的時(shí)間性。急會診在申請發(fā)出后10分鐘到場。 《 規(guī)范 》 第二十二條之（九）有創(chuàng)診療操作記錄，指各種診斷治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括 … 。 在此，特別提醒。何謂操作，即指無創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查及有創(chuàng)的診斷及治療操作，也稱非手術(shù)操作或病區(qū)操作。是不同的概念和
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