【正文】 醫(yī)師和巡回護士三方核對，分別于麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前確認并簽名。第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。應(yīng)另頁書寫。出、入院診斷有差異時，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。應(yīng)另頁書寫。記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第一百三十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。(二)護士長或責任護士應(yīng)參加討論和發(fā)言。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當日或次日完成。第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二節(jié) 麻醉同意書第一百三十八條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。第一百三十九條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。應(yīng)另頁書寫。第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。第一百四十三條 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。應(yīng)另頁書寫。通知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。第一百四十八條 取得本醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)的注冊醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機構(gòu)開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。第一百四十九條 麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（一）多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。確因搶救急危患者或手術(shù)當中需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。第二節(jié) 長期醫(yī)囑單第一百五十一條 長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學指令。第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對時間、核對護士簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。第一百五十五條 取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名。(二)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(四)重整醫(yī)囑時，應(yīng)當把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。第一百五十七條 重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。第一百五十八條 注意事項：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。禁止使用化學符號。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（%替硝唑注射液或針200ml）。(七)成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第一百六十條 臨時醫(yī)囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。（一）開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。（三）注意事項：每行內(nèi)容左頂格書寫。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍黑或碳素墨水筆書寫 “－”，由執(zhí)行護士將結(jié)果添入括號內(nèi)。臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。第八章 輔助檢查報告單第一節(jié) 輔助檢查報告單書寫要求第一百六十二條 輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。第一百六十四條 申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求：(一)申請單和報告單項目填寫齊全。(三)申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。(五)臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機構(gòu)注冊護士。第二節(jié) 檢驗單第一百六十七條 檢驗申請單(一)患者在門診或住院期間的檢驗申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。第一百六十八條 檢驗報告單 (一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢驗項目、檢驗結(jié)果、報告日期、報告人員及審核人簽名或印章等。第三節(jié) 檢查單第一百六十九條 檢查申請單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。第一百七十條 檢查報告單 (一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員與審核人簽名或印章等。第九章 護理文書與病案首頁第一百七十一條 護理文書參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號）要求書寫。第十章 打印病歷第一節(jié) 打印病歷的定義與類型第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第一百七十六條 病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用A4大小的紙張。第一百七十七條 同一醫(yī)療機構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式。第一百七十八條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限和時間要求進行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。第十一章 病案排序第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料，便于統(tǒng)計、交流，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評價工作。第三節(jié) 住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序（運行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術(shù)前討論記錄(八)麻醉術(shù)前訪視記錄(九)會診記錄（按會診日期先后排列，未會診時放在體溫單之前）(十)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序為麻醉記錄，手術(shù)風險評估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表(十四)檢查報告單排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單等。(十五)檢驗報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(十七)住院病案首頁(十八)入院證(十九)門診病歷(二十)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十六條 出院病案排序（歸檔病歷）(一)住院病案首頁(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)入院記錄(五)住院記錄（學生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷）(六)病程記錄(七)死亡討論記錄(八)術(shù)前討論記錄(九)麻醉術(shù)前訪視記錄(十)會診記錄（按時間先后排序）(十一)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序為麻醉記錄，手術(shù)風險評估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。(十三)特殊治療記錄單(十四)長期醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十五)臨時醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報告單的排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單等。(十八)檢驗的報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(二十一)門診病歷(二十二)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十七條 住院病人病案保存時間不得少于30年。贈語； 如果我們做與不做都會有人笑，如果做不好與做得好還會有人笑，那么我們索性就做得更好，來給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學，以后命玩你。不要做金錢、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學會做“金錢、權(quán)利”的主人。最值得欣賞的風景，是自己奮斗的足跡。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努