【正文】 型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱(chēng)，參加手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。第一百二十一條 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類(lèi)、數(shù)量和有無(wú)輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀(guān)和送檢情況。輸血的患者還應(yīng)核對(duì)血型和用血量。第一百二十四條 記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離開(kāi)手術(shù)室前確認(rèn)并簽名。第八節(jié)麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄第一百二十五條 麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。出、入院診斷有差異時(shí)，應(yīng)在診療經(jīng)過(guò)中說(shuō)明診斷變更的原因。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。第十節(jié)死亡記錄第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第一百三十一條 記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。第一百三十二條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“死亡記錄”。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第一百三十五條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)。(二)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。第六章知情同意書(shū)第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。通知書(shū)應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長(zhǎng)期醫(yī)囑單背面。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí)，可由醫(yī)師寫(xiě)明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。第七章醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求第一百四十八條 取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)囑；進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。第一百四十九條第一百五十條 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開(kāi)具時(shí)間，具體到分鐘。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。第二節(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑單第一百五十一條 長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令。第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開(kāi)具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。第一百五十五條 取消長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，直接書(shū)寫(xiě)與起始日期、時(shí)間相同的取消日期、時(shí)間并簽名。(二)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線(xiàn)，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(四)重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書(shū)寫(xiě)當(dāng)日新開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑。第一百五十七條 重開(kāi)醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開(kāi)具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。第一百五十八條 注意事項(xiàng)：(一)每行內(nèi)容左頂格書(shū)寫(xiě)；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫(xiě)不完時(shí)，應(yīng)另起行空2格書(shū)寫(xiě)；如第二行仍未寫(xiě)完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對(duì)齊書(shū)寫(xiě)，不能寫(xiě)入鄰近格內(nèi)。禁止使用化學(xué)符號(hào)。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時(shí)可以省略。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（%替硝唑注射液或針200ml）。(七)成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開(kāi)具醫(yī)囑。第三節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑單第一百五十九條 臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。第一百六十一條 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開(kāi)具日期與時(shí)間、開(kāi)具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（二）取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注“取消”并簽名，書(shū)寫(xiě)時(shí)間。每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。某些短期治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時(shí)。出院帶藥僅書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。第八章輔助檢查報(bào)告單(一)檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。第一百六十三條 輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。(二)申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(四)申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫(xiě)，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。第一百六十五條 設(shè)輸血科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。第一百六十六條 檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。第二節(jié)檢驗(yàn)單第一百六十七條 檢驗(yàn)申請(qǐng)單(一)患者在門(mén)診或住院期間的檢驗(yàn)申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。第一百六十八條 檢驗(yàn)報(bào)告單(二)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)附正常值；需報(bào)告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三節(jié)檢查單第一百六十九條 檢查申請(qǐng)單(一)患者門(mén)診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。第一百七十條 檢查報(bào)告單(二)報(bào)告單應(yīng)描述檢查所見(jiàn)異常改變并提示可能符合的疾病。第九章護(hù)理文書(shū)與病案首頁(yè)第一百七十二條病案首頁(yè)按衛(wèi)生部要求及相關(guān)表格填寫(xiě)，不得空項(xiàng)。第十章 打印病歷第一百七十四條 打印病歷的類(lèi)型(一)按種類(lèi)分：門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷、急診留觀(guān)病歷和住院病歷。第一百七十五條 病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。入院記錄、病程記錄中，除頁(yè)眉和頁(yè)腳外盡量采用宋體、四號(hào)字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。第十一章病案排序第二節(jié) 急診留住觀(guān)察室病案排序第一百八十二條 急診留住觀(guān)察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單(三)臨時(shí)醫(yī)囑單(四)入觀(guān)察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報(bào)告單第一百八十三條 急診出觀(guān)察室病案排序(一)入觀(guān)察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報(bào)告單(四)長(zhǎng)期醫(yī)囑單(五)臨時(shí)醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護(hù)理記錄(八)其它第一百八十四條 急診留住觀(guān)察室病案的保存時(shí)間不少于15年。第三節(jié)住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序（運(yùn)行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以?xún)?nèi)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術(shù)前討論記錄(八)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄(九)會(huì)診記錄（按會(huì)診日期先后排列，未會(huì)診時(shí)放在體溫單之前）(十)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄，麻醉同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)等。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表(十四)檢查報(bào)告單排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。(十五)檢驗(yàn)報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。(十七)住院病案首頁(yè)(十八)入院證(十九)門(mén)診病歷(二十)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十六條 出院病案排序（歸檔病歷）(一)住院病案首頁(yè)(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以?xún)?nèi)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的大病歷）(六)病程記錄(七)死亡討論記錄(八)術(shù)前討論記錄(九)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄(十)會(huì)診記錄（按時(shí)間先后排序）(十一)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄，麻醉同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)等。(十三)特殊治療記錄單(十四)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十五)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報(bào)告單的排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。(十八)檢驗(yàn)的報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。(二十一)門(mén)診病歷(二十二)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十七條 住院病人病案保存時(shí)間不得少于30年第五節(jié)新生兒病案排序第一百九十條 新生兒住院病歷順序(一)新生兒體溫單(二)新生兒長(zhǎng)期醫(yī)囑單(三)新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單(四)新生兒記錄(五)新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄(六)新生兒有關(guān)的知情同意書(shū)，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書(shū)等(七)新生兒出生及出院記錄(八)新生兒其他第一百九十一條 新生兒出院病案順序(一)新生兒出生及出院記錄(二)新生兒記錄(三)新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄(四)新生兒有關(guān)的知情同意書(shū)，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書(shū)等(五)新生兒長(zhǎng)期醫(yī)囑單(六)新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單(七)新生兒體溫單(八)新生兒其他38