【正文】 室需有記錄。(一)記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。第四節(jié)第三十八條 患者就診時門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。門診病歷第三十二條 門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。復(fù)診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第二十九條 手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，填寫時不應(yīng)缺項。第二十五條 門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治。第二十二條 急診患者的病歷，就診時間應(yīng)具體到分鐘。(一)第十九條 本文中上級醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。第十六條 患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第十四條 各種輔助檢查報告單應(yīng)在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。第七條 書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第四條 醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第一節(jié)第一章第二節(jié)第五條書寫病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。第八條 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。(二)修改病歷時，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。因患方因素導(dǎo)致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。第十七條 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第二章內(nèi)容與基本要求第二十條 門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時的記錄。第二十三條 門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中。第二節(jié)第三十條 患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。第三十一條 門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。第三十三條 首頁內(nèi)容應(yīng)包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目。第三十六條 門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，并居中標(biāo)注頁腳頁碼。第三十九條 門診患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結(jié)果）。(二)上級醫(yī)師查房時應(yīng)記錄查房內(nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。第四十四條 體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護(hù)理記錄單同住院病歷。未設(shè)檔案管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。住院病歷內(nèi)容第四十八條 住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。注意用詞準(zhǔn)確。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。(三)既往史書寫同首次入院記錄。第五十四條 患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。第一節(jié)第五十七條 首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。第六十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。(三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十六條 告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。第七十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第七十三條 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。交（接）班記錄第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。第七十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。第八十三條 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第六節(jié)交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第七節(jié)第九十條 記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第九十六條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。第九十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。第一百零二條 手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。第五章第一百零七條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。第二節(jié)科間會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。（二）參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。第五節(jié)（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。第六節(jié)第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第七節(jié)手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。第九節(jié)第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。應(yīng)另頁書寫。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。死亡病例討論記錄第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。手術(shù)同意書第一百三十六條 手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。第二節(jié)第一百三十九條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情