【正文】 病歷應(yīng)單列編號，并在相應(yīng)留住觀察患者登記本內(nèi)登記。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。第四節(jié) 急診留觀病歷第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單?；颊呤状尉驮\時可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號。第三十五條 復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三十一條 門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。第三十條 患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。第二十六條 搶救危重患者時，應(yīng)及時書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十三條 門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。第二十一條 患者每次就診均應(yīng)書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關(guān)系人簽署同意書?；颊呋杳浴⒁庾R不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字。第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標(biāo)注頁碼，如長期醫(yī)囑第…… 頁，入院記錄第…… 頁等。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開。第十條 病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識；各級醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。第九條 上級醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。第六條 病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。第二節(jié) 病歷書寫的基本要求第三條 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點符號正確。河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第四條 醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷。第七條 書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。第十四條 各種輔助檢查報告單應(yīng)在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。第十六條 患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第十九條 本文中上級醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。(一) 初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機構(gòu)就診時的記錄。第二十四條 暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。第二十七條 法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報告情況。(一)初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。第三節(jié) 門診病歷第三十二條 門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。第三十八條 患者就診時門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。第四十二條 入觀察室記錄書寫內(nèi)容：(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。第四十三條 病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。(四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學(xué)文書。轉(zhuǎn)入住院的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應(yīng)注明去向。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié) 住院病歷內(nèi)容第四十八條 住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容：(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。入院時間與病史采集時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。(六)個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。(八)需記錄?？魄闆r的科室，按照專科要求記錄?？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項目部分只寫“見?？魄闆r”。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應(yīng)按順序編碼。(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個。超過半年者按首次入院處理。第五十五條 患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。第五十七條 首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。不得使用“進一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十六條 告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。第七十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完成。(一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。第七十七條 交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄第八十條 轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。第八十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第八十九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九十一條 書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第九節(jié) 術(shù)前小結(jié)第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第一百零二條 手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。第一百零五條 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。(二)一、二、三級醫(yī)師，護士長或責(zé)任護士應(yīng)參加討論和發(fā)言。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。第一百一十條 申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。（二）參加手術(shù)者、護士長或責(zé)任護士應(yīng)參加討論和發(fā)言。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。第五節(jié) 麻醉記錄第一百一十八條 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應(yīng)另頁書寫。（四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。第九節(jié) 出院記錄第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小