衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-wenkub.com
2025-01-02 22:15 本頁(yè)面
【正文】 是不同的概念和模式。 在此，特別提醒。急會(huì)診在申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到場(chǎng)。內(nèi)容包括病人一般項(xiàng)目、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期； （ 12）增加了 “ 輸血治療知情同意書(shū) ” ，強(qiáng)調(diào)了輸血病人應(yīng)核對(duì)血型、用血量。有一個(gè)示范舉例（診斷支氣管擴(kuò)張癥，鑒別診斷肺結(jié)核）。外科文書(shū)可歸納為手術(shù)文書(shū) 5個(gè)（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)患者現(xiàn)場(chǎng)查對(duì)表、手術(shù)知情同意書(shū)和手術(shù)記錄）和麻醉文書(shū) 4個(gè)（麻醉術(shù)前訪視評(píng)估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書(shū)和麻醉記錄）共 9個(gè)。 （ 7）病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。（試行）按系統(tǒng)非常詳細(xì)，甚至有心濁音界，肝脾標(biāo)志等內(nèi)容。如伴隨癥狀：要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。強(qiáng)調(diào)了急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。廣東省衛(wèi)生廳 《 廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 》 編寫(xiě)的前言：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須遵循的醫(yī)療文書(shū)規(guī)范。醫(yī)療糾紛中的患者或法官分不清醫(yī)療技術(shù)的是非，但發(fā)現(xiàn)病歷偽造篡改就是問(wèn)題，就判醫(yī)院承擔(dān)部分責(zé)任，因?yàn)榇鄹膫卧焓欠欠ǖ摹?如男女 、 左右 、 上下等 。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 三、病歷修改與篡改偽造的區(qū)別 實(shí)際工作中，病歷修改是允許的。病歷有規(guī)范，書(shū)寫(xiě)無(wú)止境，病案室的病案凝聚了全院?jiǎn)T工共同心血，是無(wú)價(jià)之寶。 2021年 1月 25日印發(fā) 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 規(guī)定 2021年 3月 1日實(shí)施。市衛(wèi)生局東衛(wèi) 【 2021】 35號(hào)文件， 2021年 4月6日轉(zhuǎn)發(fā)，全文 A4紙 10頁(yè)。 病歷是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛侵權(quán)的證據(jù)。即使一篇文章也很難不修改。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查
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