衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)-wenkub.com
2025-01-02 22:15 本頁面
【正文】 是不同的概念和模式。 在此，特別提醒。急會診在申請發(fā)出后10分鐘到場。內(nèi)容包括病人一般項目、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期； （ 12）增加了 “ 輸血治療知情同意書 ” ，強調(diào)了輸血病人應(yīng)核對血型、用血量。有一個示范舉例（診斷支氣管擴張癥，鑒別診斷肺結(jié)核）。外科文書可歸納為手術(shù)文書 5個（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)患者現(xiàn)場查對表、手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄）和麻醉文書 4個（麻醉術(shù)前訪視評估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書和麻醉記錄）共 9個。 （ 7）病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。（試行）按系統(tǒng)非常詳細，甚至有心濁音界，肝脾標(biāo)志等內(nèi)容。如伴隨癥狀：要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。強調(diào)了急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。廣東省衛(wèi)生廳 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 編寫的前言：病歷書寫規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須遵循的醫(yī)療文書規(guī)范。醫(yī)療糾紛中的患者或法官分不清醫(yī)療技術(shù)的是非，但發(fā)現(xiàn)病歷偽造篡改就是問題，就判醫(yī)院承擔(dān)部分責(zé)任，因為篡改偽造是非法的。 如男女 、 左右 、 上下等 。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 三、病歷修改與篡改偽造的區(qū)別 實際工作中，病歷修改是允許的。病歷有規(guī)范，書寫無止境，病案室的病案凝聚了全院員工共同心血，是無價之寶。 2021年 1月 25日印發(fā) 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 規(guī)定 2021年 3月 1日實施。市衛(wèi)生局東衛(wèi) 【 2021】 35號文件， 2021年 4月6日轉(zhuǎn)發(fā)，全文 A4紙 10頁。 病歷是醫(yī)療保險理賠、醫(yī)療糾紛侵權(quán)的證據(jù)。即使一篇文章也很難不修改。上級醫(yī)務(wù)人員有審查
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