【正文】 各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記人冊(cè)，以便必要時(shí)核對(duì)。凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對(duì)比，詳盡描述病變的變化情況。各種檢查報(bào)告單應(yīng)按其所列項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單的左上角注明“床頭!”或“急!”需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。⑦臨時(shí)醫(yī)囑若作為記帳用時(shí)只能是記帳的憑證，醫(yī)保相關(guān)非醫(yī)囑項(xiàng)目記人臨時(shí)醫(yī)囑也只能作為記帳憑證。③醫(yī)囑不允許修改，出現(xiàn)文字書(shū)寫錯(cuò)誤時(shí)，用紅色筆標(biāo)志“取消”并簽字注明日期。②兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，每種藥物寫一行，如： 5％葡萄糖液5舶ml 地塞米松針劑10mg靜脈滴注1／日40滴／分10％氯化鉀針劑15m1（3）上述藥物若停用其中一種時(shí)，要全部停止此組醫(yī)囑，再開(kāi)新醫(yī)囑。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置書(shū)寫。重整醫(yī)囑：在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑”欄第一行居中處，使用藍(lán)黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，并在其下加劃單紅線。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑“取消”時(shí)，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時(shí)間。藥名不能寫化學(xué)分子式，藥名和操作名稱不得任意簡(jiǎn)化。醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑單。要求另頁(yè)書(shū)寫。死亡時(shí)間由記錄醫(yī)師據(jù)實(shí)填寫，具體到分鐘。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符，不得有錯(cuò)字或錯(cuò)句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫錯(cuò)誤當(dāng)時(shí)可以修正并簽名有效。入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。出院記錄內(nèi)容說(shuō)明l、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。凡進(jìn)行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務(wù)。其父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的，特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書(shū)面特別授權(quán)委托書(shū)。常用知情同意書(shū)格式及說(shuō)明臨床常見(jiàn)知情同意書(shū)包括：治療方案知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）知情同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)等。委托書(shū)格式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán)。授權(quán)委托書(shū)填寫說(shuō)明患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫?！笆中g(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)”欄中主要是描述重點(diǎn)手，術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及出入量等情況。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄頁(yè)中，以便備查。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時(shí)繪圖說(shuō)明；有無(wú)引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。手術(shù)患者送回病房，由麻醉醫(yī)師向當(dāng)班護(hù)士交班，交（接）班者分別簽名?！疤K醒評(píng)估”系指接受全麻的手術(shù)患者在麻醉結(jié)束后對(duì)其意識(shí)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄，以制定蘇醒評(píng)估表格來(lái)記錄，應(yīng)在患者被送回病房前完成，患者離開(kāi)蘇醒室時(shí)的實(shí)際得分≥4分。麻醉記錄單系指麻醉醫(yī)師用各種符號(hào)或文字按照時(shí)間順序記錄在表格中的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施。麻醉記錄單的原件歸人病歷，復(fù)印件可留存在科室。瞳孔、Sp0Pc0CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號(hào)填寫附記的填寫要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。麻醉記錄單說(shuō)明麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。病史摘要：主要是評(píng)估患者有無(wú)麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患及麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥。在急診搶救手術(shù)前因病情危重而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。要在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。其“簡(jiǎn)要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)。會(huì)診時(shí)間要求：急會(huì)診可電話通知，10分鐘到位，平會(huì)診48小時(shí)到位，點(diǎn)名會(huì)診不超過(guò)72小時(shí)到位。書(shū)寫會(huì)診意見(jiàn)內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見(jiàn)。記錄時(shí)間、搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起止時(shí)間。主要是對(duì)原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說(shuō)明理由。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說(shuō)明轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書(shū)寫的病程記錄。交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。不得在首次病程記錄后面連續(xù)書(shū)寫為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。診療操作或手術(shù)的經(jīng)過(guò)情況，治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見(jiàn)及計(jì)劃；本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對(duì)診斷及治療的意見(jiàn)；新診斷的確定或原有診斷的修改、補(bǔ)充，并說(shuō)明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待門診治療、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。入院志可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成日常病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫。診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃。“病例特點(diǎn)”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(guò)（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。要求其內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫本次入院的現(xiàn)病史。如系編號(hào)前有“口”，則在編號(hào)前“口”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。上級(jí)醫(yī)師審閱修改住院志時(shí)，必須在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。⑥體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫。一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。③現(xiàn)病史包括：起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。住院志的書(shū)寫要求住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫而成的記錄。實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程，尚不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫病歷的責(zé)任。病歷書(shū)寫嚴(yán)禁涂改，書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，在空白處加以改正。病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。七、死亡患者病歷記錄說(shuō)明對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)、血?dú)夥治?。六、搶救患者病歷記錄說(shuō)明l、對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或者“已與患者談話，拒絕行XX檢查（或治療）”，要求患者或者代理人簽名，然后書(shū)寫處理意見(jiàn)。（四）護(hù)理文書(shū)：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，?見(jiàn)護(hù)理文書(shū)格式相應(yīng)規(guī)定。重點(diǎn)i己錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化、藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號(hào)，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。因搶救急診患者，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。二、封面內(nèi)容說(shuō)明：（一）患者姓名、性別等基本情況由患者或者其近親屬填寫。通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。對(duì)待查病例應(yīng)列出 可能性較大診斷。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。病歷修改必須 錯(cuò)字劃雙線 后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（√）三、填空題：（30分）病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）醫(yī)囑內(nèi)