【正文】 檢查報告單應由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。一般來說，凡注有“急”的檢查，均應迅速觀察結果后即作出有關報告。除檢驗報告、X線透視報告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學檢查等檢查報告告單均須復寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳椤岢雒鞔_診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。五、各種檢查報告單填寫規(guī)范各種檢查報告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務人員填寫，特殊情況必須由上級醫(yī)務人員審核簽名。臨床診斷指初步診斷。各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關檢查的適應癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。四、各種檢查申請單填寫說明各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應有上級醫(yī)師審核簽名。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整盒或整瓶藥品在臨時醫(yī)囑上記帳，用法在長期醫(yī)囑上注明。④出院帶藥時，注明總量、單劑、用法。①由執(zhí)行者據(jù)實記錄時間到分鐘②時間應按上、下午分別表示凌晨0點到中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。（4）應注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。半流質(zhì)，低鹽、無糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病?；虿≈?⑤是否要求留陪⑥體位（含特殊觀察項目）⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時間、次數(shù)）⑧次要治療（同上）（2）說明①每項內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據(jù)實書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名等。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應按停止醫(yī)囑處置。如執(zhí)行護士已簽名，護士也應用紅色墨水在相應格內(nèi)簽全名。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑應用鋼筆書寫，字跡清楚，準確無誤，嚴禁隨意涂改。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項目均應填寫完整、正確。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等?！坝懻撘庖姟睓谥兄挥涗浻懻摻Y果的綜合意見，不需記錄每個人的發(fā)言意見。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。死亡記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。死亡記錄格式及說明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結（也稱死亡小結），應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應用等要寫明其用法、應用天數(shù)、有無副作用，以供復診參考）。入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結果、治療的情況等。出院記錄可復寫一式兩份，復寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。患者一次住院期間需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。“治療方案知情同意書”不要求與每位患者談話，只是針對需要選擇的病例，如可手術又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。依次為下列人員中有監(jiān)護能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔監(jiān)護責任。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔監(jiān)護責任的人。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細向患方說明可能的利益之處及不良后果，應如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔相應的風險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關于醫(yī)師已明確履行告知義務（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風險及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風險；（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應風險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關系。保護性醫(yī)療措施的標準由醫(yī)療機構根據(jù)實際情況制定，并結合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。委托書基于對患者基本的知情同意權而制定，其目的在于保護患者的合法權益，避免導致患者不必要的心理、生理負擔；同時也保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。術后連續(xù)二天應有病程記錄?！靶g后注意觀察事項”是指對患者術后應當特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。其記錄內(nèi)容如手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式要與手術記錄內(nèi)容一致。手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成，并且另頁書寫。③術畢時患者情況，術中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。手術經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標本肉眼所見。手術經(jīng)過包括：①術前體位、術野的消毒切口及解剖層次、手術探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關系；若為腫瘤，應記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結腫大等情況。手術記錄內(nèi)容說明手術記錄由手術者書寫。要求同麻醉記錄單一起歸檔?！靶g后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。“麻醉總結”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術起止時間及麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。在記錄單上手術者—麻醉者—護士均由麻醉師填寫。手術者應填寫手術者和第一助手的全名；護士要填寫洗手護士和巡回護士全名。輸血、輸液的填寫要求：詳細準確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細胞、血小板、全血、血漿等并準確記錄失血量和尿量。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應一律用中文。麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。急診手術采不及訪視時應在病程記錄中說明。麻醉術前訪視單格式及說明由麻醉醫(yī)師術前訪視病人時填寫。在記錄時間后，注明是“急診手術搶救記錄”。進行術前討論的，不再書寫術前小結。討論意見只要求有綜合意見，包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。術前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術或者是因患者病情較重或手術難度較大的，要進行術前討論并有記錄。“注意事項”欄中要求記錄手術過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風險，以及防范重大風險的措施。術前小結應當在手術前完成。術前小結格式及說明術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。會診結束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。多專業(yè)學科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。書寫“搶救記錄”應在第一行句中注明“搶救記錄”一項 會診記錄說明會診記錄應分別為會診記錄申請單與會診記錄，會診申請單上部分由申請會診科室醫(yī)生書寫，下部分由會診醫(yī)生書寫科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見。如是補記記錄應記錄搶救時間和補記時間。搶救記錄內(nèi)容及說明搶救記錄，應由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機構參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機構名稱或職稱并加以注明。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結，下一次書寫階段小結時間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計算。階段小結內(nèi)容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結內(nèi)容及說明l、階段小結是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長（住院時間1月以上）的患者每月診療情況的總結。轉(zhuǎn)科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時內(nèi)完成。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。交（接）班記錄內(nèi)容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況