【正文】 者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容。第八十三條 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第八十一條 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第七十八條 接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第七十六條 交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接 班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。其他部分同“日常病程記錄”。第七十三條 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。第七十二條 上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。記錄結束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第六十九條 出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫(yī)師同意出院記錄。第六十七條 術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續(xù)3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄。第六十五條 日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。第六十三條 病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病 情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。第二節(jié) 日常病程記錄第六十二條 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。第六十一條 記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。(三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。(一)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第六十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第五十八條 記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認定后方可書寫首次病程記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第五十三條 表格式病歷，應按入院記錄的格式與內(nèi)容書寫，不得簡化。(四)半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。(二)現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名，簽名位臵貼近右側，姓名前要注明職稱。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果；如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。不同專業(yè)可按相關專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結果，或按專業(yè)表格填寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。(七)體格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。其他情況：與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)別。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥 狀、可能的原因或誘因。(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。入院情況分為一般、急診、危重?；颊咝彰?、年齡等應與證明身份的證件一致。第五十條 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第二節(jié) 入院記錄第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第四十七條 三級醫(yī)院留住觀察時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。第四十六條 已經(jīng)設立檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。第四十五條 急診留觀病歷應單列編號，并在相應留住觀察患者登記本內(nèi)登記。(五)出觀察室需有記錄。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應隨時記錄。(一)記錄時間應準確到分鐘。(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。第四節(jié) 急診留觀病歷第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。第三十九條 門診患者每次診療活動結束后24小時內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。患者首次就診時可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號。第三十六條 門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，并居中標注頁腳頁碼。第三十五條 復診記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三十三條 首頁內(nèi)容應包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目。第三十一條 門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。(二)復診記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。第三十條 患者的初診記錄或復診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。第二節(jié) 門診與急診手冊第二十八條 門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。第二十六條 搶救危重患者時，應及時書寫搶救記錄或在搶救結束后6小時內(nèi)補記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十五條 門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應提出門診會診，或收入住院診治。第二十三條 門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。(二)復診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構的同一科室再次就診時的記錄。第二十一條 患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復診病歷。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié) 內(nèi)容與基本要求第二十條 門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。患者無法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關系人簽署同意書。第十七條 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。第十五條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。第十四條 各種輔助檢查報告單應在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。第十二條 入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。第十一條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審 閱、修改并簽名。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。第七條 書寫病歷應使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。修改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷 1 資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。第四條 醫(yī)務人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第一篇：病歷書寫規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）豫衛(wèi)醫(yī)?2011?107號 第一章 病歷的定義與基本要求 第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。第二節(jié) 病歷書寫的基本要求第三條 病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學術語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確。第五條 書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構應使用一種顏色的墨水。第六條 病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。第八條 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第九條 上級醫(yī)務人員須審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。(二)修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。第十條 病歷中所有簽名之處應由相應醫(yī)務人員簽名，簽名應當能夠辨識；各級醫(yī)務人員不得模仿或替代他人簽名。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開。(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第…… 頁，入院記錄第…… 頁等。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。患者昏迷、意識不清、不具備完 全民事行為能力時，由其法定代理人簽字。第十八條 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄。第十九條 本文中上級醫(yī)務人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務人員。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應部門保管。(一)初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機構就診時的記錄。第二十二條 急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘。第二十四條 暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中。第二十七條 法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情況。第二十九條 手冊封面內(nèi)容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，填寫時不應缺項。(一)初診記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步 印象及處理意見和醫(yī)師簽名。復診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第三節(jié) 門診病歷第三十二條 門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。第三十四條 初診記錄內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。復診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。第三十七條 二級甲等以上醫(yī)院應設立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。第三十八條 患者就診時門診病歷由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。第四十條 醫(yī)療機構將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內(nèi)歸入門診病歷。第四十二條 入觀察室記錄書寫內(nèi)容：(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察 室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結果）。第四十三條 病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結果、醫(yī)師簽名等。(二)上級醫(yī)師查房時應記錄查房內(nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。(四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學文書。第四十四條 體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住