【正文】 院病歷。轉(zhuǎn)入住院的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應(yīng)注明去向。未設(shè)檔案管理部門的醫(yī)療機構(gòu)，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié) 住院病歷內(nèi)容第四十八條 住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容：(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與 患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。入院時間與病史采集時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。(六)個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。注意用詞準(zhǔn)確。(八)需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項目部分只寫“見?？魄闆r”。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。初步診斷書寫的位臵應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應(yīng)按順序編碼。第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個。(三)既往史書寫同首次入院記錄。超過半年者按首次入院處理。第五十四條 患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。第五十五條 患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。第四章 病程記錄 第一節(jié) 首次病程記錄第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。第五十七條 首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。第五十九條 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。不得使用“進一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。原則上不能空行。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十四條 手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。第六十六條 告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。第六十八條 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。第七十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄 第七十一條 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完成。第七十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。(一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。第四節(jié) 交（接）班記錄第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。第七十七條 交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。第七十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄第八十條 轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。第八十二條 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī) 師簽名等。第八十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。第六節(jié) 階段小結(jié)第八十五條 階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第八十九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。第九十一條 書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第九十六條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。第九節(jié) 術(shù)前小結(jié)第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病 情所作的總結(jié)。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項等。第一百零二條 手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第一百零五條 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。第一百零七條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。(二)一、二、三級醫(yī)師，護士長或責(zé)任護士應(yīng)參加討論和發(fā)言。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。第一百一十條 申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。第一百一十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。（二）參加手術(shù)者、護士長或責(zé)任護士應(yīng)參加討論和發(fā)言。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。第四節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄第一百一十六條 麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄，應(yīng)另頁書寫。第五節(jié) 麻醉記錄第一百一十八條 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的 麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應(yīng)另頁書寫。（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。（四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。第一百二十一條 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。第七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄第一百二十三條 手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。第八節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄第一百二十五條 麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。第九節(jié) 出院記錄第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第一百二十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。第十節(jié) 死亡記錄第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第一百三十一條 記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。第一百三十二條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。第十一節(jié) 死亡病例討論記錄第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。第一百三十四條 討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、簽名。第六章 知情同意書 第一節(jié) 手術(shù)同意書第一百三十六條 手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。應(yīng)另頁書寫。第三節(jié) 輸血治療知情同意書第一百四十條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。第一百四十一條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。應(yīng)另 頁書寫。第五節(jié) 病危（重）通知書第一百四十四條 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。第一百四十五條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時書寫相關(guān)的病程記錄。第七章 醫(yī)囑書寫要求 第一節(jié) 醫(yī)囑書寫的基本要求第一百四十七條 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。其他人員不得下達醫(yī)囑。第一百五十條 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間，具體到分鐘。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。第一百五十二條 長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。第一百五十四條 醫(yī)囑內(nèi)容與順序為：(一)護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護理常規(guī)護理；(二)護理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護理要求，如陪護等；(六)病危或病重；(七)生命監(jiān)測項目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。第一百五十六條 重整醫(yī)囑：(一)長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。(五)護理常規(guī)、護理級別、飲食、其它護理要求、病?；虿≈?、生命監(jiān)測項目按本節(jié)第第一百五十四五條的要求書寫，應(yīng)寫明原開具時間。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色