【正文】 明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內容。四、住院病歷書寫要求：住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導下進行。住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改后，修改者用紅墨水簽名。五、入院記錄書寫要求：入院記錄是住院病歷的縮影。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應在患者入院后24小時內完成。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：因舊病復發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中?；颊咴俅稳朐汉?，醫(yī)師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。七、病歷中其他記錄的書寫要求：病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每12天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞S時記錄。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應:經(jīng)治醫(yī)療機構,:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,:對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關系的病史應詳細詢問,:有無肝炎,結核,傷寒,麻疹,:體重變化情況,有無營養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,:有無發(fā)育畸形,:有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,:有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,:有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, :有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,:有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,:季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,:有無關節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,:有無意識障礙,肢體痙攣,緊張,多慮,不悅,恐懼,用法,過敏的表現(xiàn)形式,:記錄輸血原因,量,:(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質,傳染病接觸史等.(5):記錄結婚年齡,配偶的健康狀況,: 月經(jīng)生育史:初潮年齡 末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡).月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天生育史:應包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),:,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,“無特殊記載”.體 格 檢 查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: :發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強迫,輾轉),步態(tài)(走路時的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失)。皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹)。皮下結節(jié)(大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài)。膀胱,胰臟觸診。腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,:腸鳴音（45次/分鐘）(正常,增強,減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,:側凸,后凸,活動度,運動等,:關節(jié)變形(梭形關節(jié),爪形手,膝內翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直),水腫,肌肉萎縮,(趾)甲(榮枯,色澤,形狀),肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運動感覺,位置感覺,振動感覺),復合感覺(定位覺,立體覺,兩點鑒別覺,圖形覺).隨意運動,被動運動,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。居中書寫首次病程錄。(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(為與后面的診斷與診療計劃呼應可標寫數(shù)字，如一、病例特點)，后接病例特點各項內容。2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內容:針對主病總結歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,、初步診斷：(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:“待查”,應在待查下面,、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:,癥狀,體征,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對所有疾病進行分析。②治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關內容。③對調攝,護理,。最后接治療意見，當天做的醫(yī)囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求一,?？茩z查本?？茩z查的重點是神經(jīng)系統(tǒng)、。刺血療法要有出血量的要求。電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度。交班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結,包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結果.(3)入院診斷.(4),以及已經(jīng)完成和正在進行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.(6)目前診斷.(7)交班注意事項.(8):要求由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成,(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進行病情小結,包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經(jīng)過,包括已經(jīng)完成的療程和正在進行的治療.(4)接班后對病史和體檢的補充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過程中還存在的問題.(7)接班治療計劃和注意事項.(8):患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,轉科記錄書寫格式及要求轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后,(緊急情